儿童呼吸系统疾病.docx
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儿童呼吸系统疾病
第四章呼吸系统疾病
急性上呼吸道感染
诊断要点：
一、临床表现：
随着年龄大小、体质强弱和感染的病原体不同，病情的缓急，表现的轻重程度有所不同。
一般年长儿症状较轻，以局部症状为主，婴幼儿症状较重，以全身症状为主。
（一）大部分患儿有不同程度发热，部分可致高热惊厥，体温多在一周降至正常。
婴幼儿常见哭闹、食欲减低、呕吐等症状，但一般状态尚好。
年长儿可诉头痛、乏力、全身关节肌肉痛、脐周痛。
（二）常见局部表现为流涕、喷嚏、鼻塞。
婴儿可因鼻塞而张口呼吸，拒绝吸吮。
年长儿常诉咽痛，以吞咽时最为明显。
咳嗽常见，多为干咳。
（三）体检可见鼻咽部充血，鼻粘膜水肿。
年长儿可见到扁桃体充血或有脓性分泌物。
伴有腹痛者偶可有右下腹深部压痛，表示有肠系膜淋巴结炎存在。
一些病原可引起皮疹，多为充血性小丘疹。
（四）个别病原或感染可引起并发症及继发病，如鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等，链球菌感染所致的化脓性扁桃体炎后可继发急性肾小球肾炎及风湿热；病毒性感染常是急性心肌炎的原因。
一些上感可进而发展成为下呼吸道感染。
（五）一些急性传染病初期多表现为上感症状，临床上须鉴别诊断。
（六）有几种病原所致的上感临床有特殊表现。
1、疱疹性咽炎：
夏秋季多见，可有局部地区流行。
病原为柯萨奇病毒A组。
除发热、咽痛，突出表现为在咽峡部、软腭、扁桃体、悬雍垂上出现疱疹，破溃后形成小溃疡，多数可见丘疹、疱疹、溃疡同时存在。
患儿往往因咽痛、流涎而拒食。
病程一周左右自愈。
2、咽结合膜热：
夏季流行，病原为腺病毒（主要为3型、1型、7型。
）临床表现除发热、咽痛外可见眼滤泡性结膜炎。
此种结膜炎分泌物不多，可引起耳前淋巴结肿大。
此病多在5—6天痊愈。
3、流行性感冒：
为流感病毒所引起，其中甲型及乙型流感病毒可致广泛流行，临床表现除高热不退、流涕、咽痛等症状外，寒战、全身疼痛、头痛、乏力无欲等全身中毒症状表现尤为突出。
不少患儿可发展成为肺炎。
极少数患儿可见高热、谵妄、昏迷、抽搐等神经系统症状。
一般病程为7—10天左右。
但有肺炎及神经系统损害者病程较长。
极少数婴幼儿可致死亡。
治疗原则：
一、一般治疗：
充分休息，多饮水，进食易消化富含多种营养丰富的食品。
居室空气新鲜，注意呼吸道隔离，保持呼吸道通畅，预防并发症。
对于产生呕吐及进食差者可适当输液治疗。
二、抗生素：
一般不用抗生素，细菌性感染可能性较大时，或有并发症中耳炎、淋巴结炎副鼻窦炎、下呼吸道炎症或婴幼儿疑有并发症时，或往返门诊次数频繁4--5天后疑有混合感染，可肌注青霉素，口服SMZCO或红霉素，螺旋霉素、美欧卡、吉他霉素及其他抗生素如头孢唑啉等。
三、抗病毒药物：
（一）三氮唑核苷（病毒唑）为广谱抗病毒药物，可用0.1—1％病毒唑溶液滴鼻，每1—2h滴一次或雾化吸入，应在发病初期时应用。
（二）金刚烷胺：
对甲型流感有效剂量4—8mg/kg·d，分2次口服，早期应用有一定疗效。
（三）无环乌苷现认为是最有效抗疱疹病毒药。
对疱疹性牙龈、咽炎疗效较好，剂量为5—10mg／kg.d，第8小时一次，疗程3—5天，对后期疱疹破溃或口腔溃疡时可同时服用大剂量核黄素（VitB2），局部涂1％的碘有较好疗效。
（四）干扰素为广谱抗病毒药物，剂量为1--2万u／kg·次，每日1次。
四、对症治疗：
（一）高热：
体温超过38.5℃时给予退热药可服扑热息痛制剂百服咛、泰诺等，肌注安热静（安乃近、氯丙嗪），也可用酒精擦浴，冰袋等物理降温。
对以往有高热惊厥史可加用适当苯巴比妥1mg/kg·次，高热惊厥可用安定0.2—0.3mg／kg·iv或0.5mg／kg+生理盐水10—15ml保留灌肠。
（二）鼻塞：
用0.5％呋麻液滴鼻。
（三）咽痛时可用溶菌酶片、草珊瑚含片或薄荷含片含服。
五、中药：
治疗上有一定疗效，有双黄连注射液静滴60mg／kg·d，加5—10％葡萄糖液静滴或双黄连口服液口服。
其中有银翘解毒片，抗病毒冲剂及上感合剂。
急性喉炎
诊疗要点：
一、多发生于冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒（腺病毒、副流感病毒）及细菌（金葡菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌）等，多在病毒感染基础上继发细菌感染。
二、临床表现：
（一）发病前有上感的一般表现如发热咳嗽等。
（二）咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，吸气时可闻喉鸣。
部分患儿发病突然，失音或嘶哑严重，吸气性呼困难表现有不同程度喉梗阻表现为鼻翼扇动；三凹征、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等。
临床将喉梗阻分为Ⅳ度。
（见附后）
（三）体检可见咽充血，直接喉镜下（不作常规检查，可见声门下粘膜充血肿胀、声门变狭，并可见粘稠分泌物）。
三、实验室检查：
（一）血象；白细胞多明显升高中性粒细胞比例增多，可有核左移。
（二）血气分析：
Ⅱ度以上喉梗阻后有低氧血症表现，并随梗阻程度加重而加重。
Ⅲ一Ⅳ度时可有C02潴留。
治疗原则：
一、一般治疗：
使患儿保持安静，必要时用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。
Ⅲ度喉梗阻应用镇静药时应严密观察患儿，以免再现Ⅳ度喉梗阻而延误治疗。
吸氧非常必要。
雾化吸入液可加入肾上腺素（或麻黄素）、地塞米松、抗生素（常用庆大霉素），可使局部炎症充血减轻，分泌物易于咳出。
二、抗生素应用：
因常见为球菌感染，首选青霉素，静脉给药，剂量可偏大240万480万单位／次，每日二次。
青霉素过敏者可选用红霉素，交沙霉素或丁胺卡那。
严重病例可两种抗生素合用，常加用青霉素衍生物或头孢类抗生素。
三、皮质激素治疗：
轻度喉梗阻可口服泼尼松，剂量宜大，1—2mg／kg·d，每日分4—6次。
病情重者先用静脉制剂，如地塞米松2—4mg，每日2次，或氢化可的松5—lOmg／kg每日分二次。
待症状缓解后改用泼尼松l—1.5mg/kg·d口服，并逐渐停药，皮质激素能抗炎，消除水肿是治疗主要手段之一。
四、气管切开术治疗：
Ⅳ度及Ⅲ度喉梗阻经治疗不能很快缓解者应不失时机地作好气管切开术，婴幼儿在喉梗阻时常气管塌陷，气管切开术常不能立即找到气管，—延长手术时间，加之手术挣扎，加重缺氧，可出现心脏停搏。
目前多在切开前先行插管，插管时间至少2--3天。
经药物治疗3天后可试行插管。
五、支持治疗：
保证患儿足够人量，及时纠正酸中毒。
病情严重患者可输新鲜血或血浆。
附：
喉梗阻分为Ⅳ度
上度喉梗阻：
安静时如常人，但活动（或受刺激）后可出现喉鸣及吸气呼吸困难。
胸部听诊呼吸音清晰。
Ⅱ度喉梗阻：
即使在安静状态也有喉鸣及气性呼吸困难。
听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸单强度大致正常。
心率稍快，一般状况尚好。
Ⅲ度喉梗阻：
吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而发绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。
胸廓塌陷，呼吸音明显减低。
心率增快，常大于140次／分。
心音低钝。
Ⅳ度喉梗阻：
由上述躁动挣扎，逐渐体力耗竭，患儿极度衰弱，呈昏睡状或进入昏迷。
三凹征反而不明显，表面安静，呼吸微弱。
面色由紫绀变成苍白或灰白。
胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。
心率或慢或快，律不齐，心音微弱。
喘息样支气管炎
为一临床概念，泛指一组喘息表现的婴幼儿急性支气管感染而言，肺实质很少受累。
一、诊断要点：
（一）病史及体格检查
1、发病年龄以l—3岁为多，尤以肥胖者多发，常有湿疹史、过敏史或家族史常可反复发作。
2、一般有发热、但体温不高，精神状态尚好，哭闹时加重，入睡后减轻，中毒及缺氧症状少见。
3、以刺激性干咳，并伴有明显喘鸣声为特点，有支气管炎伴喘息症状，并不表现为突发突止，喘息有轻有重，多在夜间或清晨加重，用解痉药不易见效。
4、听诊呼气延长及出现哮呜音，吸气时亦可闻及湿罗音。
两肺有过清音。
5、喘息随感染的控制渐愈，病程持续5—7天左右。
6、患儿血中IgE增高，白细胞数可正常或稍高，嗜酸粒细胞偏高，X线显示肺纹增强。
7、一般在4岁后随免疫功能的改善，喘息发作次数减少症状减轻。
但部分病儿有转为支气管哮喘的可能。
（二）本病与婴幼儿哮喘的鉴别见下节“支气管哮喘”。
亦需与毛细支气管炎鉴别。
二、治疗原则：
1、多数与病毒感染有关，早期可使用抗病毒药物，亦可使用病毒唑雾化吸人。
2、倂有细菌感染者。
可用青霉素或其它广谱抗生素。
3、与特异性体质有关者，作有关过敏原的皮肤过敏试验。
如由尘螨或花粉等引起的过敏性支气管炎，可作脱敏治疗。
4、喘息发作可选用抗组织胺药非那根，它能拮抗组织胺与蝎受体结合，对平喘效果较好。
亦可使用氨茶碱静脉滴注或氟美松0.5mg，加蒸馏水雾化吸人，亦可使用麻黄碱口服，经治疗效果不佳的可口服泼尼松每日1一2mg/kg，分三次口服；以短疗程为原则。
5、咳嗽、祛痰可使用竹沥水、必嗽平等祛痰止咳药。
急性支气管炎
一、诊断要点：
1、病史：
咳嗽为主要症状，初为干咳、渐渐有痰。
婴幼儿全身症状较重，多有发热、可有呕吐、呼吸较短促等。
2、体格检查：
肺部听诊可有干性罗音，或不固定的散在的粗中湿罗音。
主要分布在胸骨下或脊柱两旁，一般呼吸困难不明显，但幼婴可有气急。
3、辅助检查：
X线检查可见肺门阴影增深肺纹理增粗。
二、治疗原则：
l、基本上与上感同，但急性支气管炎可继发细菌感染或细菌混合病毒感染，可采用青霉素肌注，40万u，每日二次。
亦可加用复方新诺明或使用无味红霉素，美欧卡、再林、先锋霉素等药物。
2、干咳严重夜间可用鲁米那，亦可酌用咳必清。
于咳痰不易咳出的可用吐根糖浆、氯化铵、鲜竹沥、神奇止咳冲剂等。
止咳中成药如非那根伤风止咳糖浆，小儿止咳糖浆、半夏露、枇杷叶膏，敌咳等较适用于亚急性期，有时亦可考虑蒸气吸人（痰浓稠不易咳出者）。
3、婴幼儿患者，症状严重的可按肺炎处理。
毛细支气管炎
诊断要点：
一、多发生于冬、春季节。
呼吸道合胞病毒是常见的病原，此外副流感病毒（1.3型）、腺病毒、肠道病毒、流感病毒等也可引起发病。
可呈流行发病，又称“喘憋性肺炎”。
二、多发生于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月内为多。
三、起病急，常有上呼吸道感染后1—3天迅速出现阵发性干咳和呼吸困难，出现不同程度喘憋，体温以中、低度发热为多见。
重症可见精神萎靡，部分可出现呕吐腹泻可有脱水酸中毒等合并症，病程可持续1—2周。
四、喘憋发作呈呼气性呼吸困难，出现浅而快的呼吸，每分钟60—100次常伴有呼气性喘鸣，有明显鼻扇及三凹征，脉细速，严重者有发绀，两肺叩诊可呈鼓音，听诊呼吸音降低，可闻及喘鸣音，喘憋缓解时可听到细湿罗音。
严重病儿可合并心力衰竭，表现面色苍白，四肢冷，心音低钝，心率速、烦躁、肝脏进行性肿大等。
五、实验室检查：
（一）白细胞总数和分类大多在正常范围。
（二）咽拭子可分离出合胞病毒或双份血清恢复期抗体有4倍以上增高或用免疫荧光法或用APAAP桥联酶标法快速诊断合胞病毒阳性。
（三）X线显示有不同程度梗阻性肺气肿，支气管周围有密度不均匀及规则阴影或纹理增粗，若肺泡受累明显者有小点片状阴影可诊断为，“毛细支气管肺炎”。
治疗原则：
（一）凡遇以下情况需住院治疗。
1、年龄小于2个月。
2、有紫绀或呼吸暂停的病史或临床体征。
3、以前有过严重的发作病史。
4、安静时呼吸超过60次／min。
（二）一般治疗。
；保持室内适宜的温、湿度，保持呼吸道通畅，必要时用超声雾化吸入，以利痰液排出。
雾化液中可加入VitK3、糜酶白酶及地塞米松。
（三）病毒唑应用：
用病毒唑每天20—30mg/kg雾化吸人取得较好疗效。
疗程一般为5—7天。
（四）抗生素应用肺部湿罗音密集者或疑有合并细菌感染和在疾病后期，应选用适当1—2种抗生素如青霉素、红霉素、氨基糖甙或头孢类以控制感染。
六、对症治疗：
（一）纠正低氧血症：
吸氧非常必要。
（二）镇静：
烦躁不安常与喘憋，心力衰竭互为因果，因此镇静十分重要。
可用镇静剂如10％水合氯醛每次0.5mg/kg肌注。
（三）控制喘憋，严重喘憋者可用酚妥拉明、或氨茶碱等。
亦可应用兴奋剂雾化吸人。
（四）降温：
发热时用物理降温，必要时给退热剂。
七、纠正脱水：
因不显性失水增加，进食少及胃肠道症状，可能引起脱水。
一般用1／4—1／5浓度溶液按60—80mg／kg·d静滴。
必要时用5％碳酸氢钠2.5—3ml／kg，用10％葡萄糖稀释成等渗液静滴，纠正可能存在的酸中毒，也可对细支气管起解痉作用。
八、合并症治疗：
心力衰竭时用西地兰、地高辛、必要时用维持量。
合并呼吸衰竭时可同时应用速尿，甘露醇防止肺水肿或脑水肿，注意低血钾。
九、重症患儿如用以上措施不显效或喘憋明显者可用激素，可减少气道炎症和过敏反应，用氢化可的松5—10mg／kg·d或地塞米松0.3—0.5mg／kg·d。
支气管哮喘
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。
这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。
一、诊断标准
1、婴幼儿哮喘诊断标准
（1）年龄＜3岁，喘息发作≥3次；
（2）发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；
（3）具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等；
（4）父母有哮喘病等过敏史；
（5）除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上第
（1）、
（2）、（5）条即可诊断哮喘。
如喘息发作2次，并具有第
（2）、（5）条，诊断为可疑哮喘性支气管炎，如同时具有第（3）和（或）第（4）条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
2、儿童哮喘诊断标准：
（1）年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；
（2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
（3）支气管扩张剂有明显疗效；
（4）除外其他引起喘息，胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑拟哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管舒张试验：
①β2激动剂或溶液雾化吸入；②0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。
在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣间明显减少，或FEV，上升率≥15%，支气管舒张试验阳性可作哮喘诊断。
3、咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）。
（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；
（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；
（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；
（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；
（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
4、病情分度
（1）轻度短暂发作＜1—2次/周，夜间发作＜1—2次/月，发作间期无症状。
（2）中度发作＞1—2次/周，夜间发作≥2次/月。
（3）重度经常发作及夜间发作。
哮喘持续状态哮喘发作时出现严重呼吸困难，合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解即为哮喘持续状态。
二、检查
1、既往喘息发作中及有无长期慢性咳嗽中，询问个人过敏史及家族哮喘史及过敏史。
2、体检可见呼气性呼吸困难、喘鸣。
双肺为呼气相哮鸣音伴呼气延长，严重气道阻塞者出现呼吸音减低、哮鸣音消失，伴紫绀、出汗、神志改变、心力衰竭。
3、血白细胞总数多正常，嗜酸粒细胞可增多。
伴有细菌感染，白细胞总数及中性多核细胞升高。
4、血气分析轻症仅见低氧血症，严重的可同时有二氧化碳潴留。
5、X线胸片，可见肺气肿及肺纹理增浓。
6、过敏原检测、推荐皮肤点刺试验和特异性lgE测定。
7、PEF及肺功能测定。
治疗原则：
一、避免接触过敏原：
患儿家中应避免饲养家畜、家禽和种植花卉。
动物的皮屑、排泄物、花粉、螨、霉菌物有高抗原性，均可成为新的吸人致敏原。
二、室内环境保持清洁：
室内装修及家具尽可能简单，容易清洁，并要通风，有一定日照并避免吸烟。
三、给氧：
重症患儿在清除气道分泌物后用面罩或鼻导管吸入低到中浓度氧气。
机械通气指征为全身情况恶化、神志改变、意识模糊Pa02＜60mmHg，Pa02＞50mmHg或并出现酸中毒。
四、维持体液及酸碱平衡：
哮喘发作时因呼吸困难、出汗、进食量不足，不显性失水量增加，如发病时间过长，常易失水而需补液。
根据脱水程度一般补液量以50—120ml／kg·d，速度不宜太快，开始时可给1/3张含钠液，最初2小时内每小时以5—10ml／kg补给，以后用1/4—1/5张含钠液维持。
哮喘持续状态时的呼吸性酸中毒，改善通气（机械通气）来纠正，而代谢性酸中毒，使用1.4％碳酸氢钠静脉滴注来纠正。
五、肾上腺皮质激素：
二丙酸培氯松（BDP必可酮）是当前较理想的供局部应用的皮质类固醇已作为第一线药物。
适用于较大儿童，2--3岁以上患儿用储雾器以助药物吸人。
重症患儿每次用50--100ug（1--2揿）每日2—3次。
必酮碟干粉（每囊泡100ug）每次1囊泡每日3—4次。
在哮喘急性发作时，早期、大量、短期口服强的松1.2mg／kg·d分2—3次。
在严重发作时用静脉给氢化可的松5—10mg／kg·d每6小时一次。
或地塞米松每次0.25—0.5mg／kg·d一日二次。
一般用2--3天，必要时可延长一周。
六、平喘药：
（一）肾上腺素能β2区受体激动剂
1、舒喘灵（喘乐疗）气雾剂，每揿100ug每次l—2揿每日3次。
0．5%喘乐宁溶液可供雾化吸人0.03ml／kg·次。
舒喘灵片（每片2.4mg），每次0.Olmg/kg每日3--4次，长效β2受体激动剂有全特灵（每片4mg，8mg）4—8mg次，q12h。
特布他林（搏利康尼）每片2.5mg。
1—2岁每次1／4—1/3片，q8h，3--5岁每次：
1／3—2／3片q8h，6--14岁每次2／3片--1片q8h。
氨哮素40mg／片，6—14岁，1／2片一1片，每日3次。
服用β2受体兴奋剂有的病人轻微骨骼肌震颤。
心悸、头晕等副作用。
因此应用时剂量不宜盲目增大，并要注意观察服用后的反应。
（二）茶碱类：
对各型哮喘有效，对急性严重哮喘静脉用药有效。
每次2—3mg／kg加人葡萄糖液20--40ml缓慢滴注，必要时6小时重复一次。
常用口服剂量每次3—4mg／kg，q6h。
由于有效剂量和中毒剂量接近，故需作血清氨茶碱浓度测定。
静滴时速度每小时不超过0.8—1mg／kg，有效而安全的血浓度应保持在10--15ug／m1，若大于20ug／ml易出现恶心、呕吐惊厥等毒性反应，如小于10ug／ml，则无效。
双羟丙茶碱（喘定）作用同氨茶碱。
毒性为氨茶碱的1／5可供肌注及静滴、口服每片0.1g或0.2克，5岁以上每次0.05---0.1g，1日2--3次。
（三）抗组织胺药物：
酮替芬有抗哮喘作用有较强抗过敏作用。
年幼0.25—0.5mg／次，一日l一2次，儿童1mg／每日2次，为预防性用药长期服用3个月以上对哮喘症状起改善作用。
（四）色甘酸二钠：
气雾吸人剂或干粉吸入，长期使用可预防哮喘发作。
（五）其他预防药可用息斯敏、扑尔敏等抗过敏药。
七、免疫调节剂如卡介苗素、卡介苗多糖核酸、胎盘脂多糖、卡慢舒、核酪、胸腺肽等。
有提高细胞免疫和体液免疫功能，为良好免疫促进剂。
因反复呼吸道感染而诱发哮喘发作者可选用。
一般3—6个月为一疗程。
八、脱敏疗法，哮喘由螨致敏者多见，可用螨脱敏治疗。
九、抗生素应用呼吸道感染常激发哮喘，而哮喘持续时间较长后导致呼吸道感染，相互影响，使症状加重，持续不能缓解，应适当选用抗生素或抗病毒药控制呼吸道感染。
十、祛痰剂：
对痰液粘稠不能咳出，用被动痰剂口服或超声雾化。
十一、镇静剂：
患儿有严重烦躁不安时可用水合氯醛，其他镇静剂慎用或禁用，以免抑制呼吸。
在插管条件下可慎用其他镇静剂。
十二、强心利尿剂在重症哮喘或哮喘持续状态，如确有合并心力衰竭，可用毛地黄制剂和速尿。
支气管肺炎
诊断要点
一、临床表现
1、多为急骤起病，一般在上呼吸道感染后数日发病。
2、临床主要表现为发热、咳嗽、气促。
热型不一、营养不良或体弱儿体温正常或不升，可有呼吸困难如鼻翼骟动，三凹征、点头呼吸、呻吟等、小婴儿常伴有拒乳、呕吐、腹泻等。
3、肺部体征在早期或婴儿可不明显，以后可听到固定的中、细湿性罗间，若病灶融合扩大可出现肺部实变体征。
4、重症肺炎除上述症状外，尚可出现以下症状：
循环系统：
常见者为心肌炎及心力衰竭。
心肌炎可为病毒性或中毒性。
临床上主要表现为面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝，心电图可有ST段、T波改变或心律失常，病程早期GOT、LDH及同工酶，CK—MB升高等。
神经系统：
常出现中毒性脑病，但要注意排除中枢神经系统感染。
消化系统：
若发生中毒性肠麻痹时可出现严重腹胀，呕吐咖啡渣样液体，柏油样便，肠鸣音减弱或消失。
严重通气及换气功能障碍，导致二氧化碳潴留及低氧血症，则可出现呼吸衰竭。
二、辅助检查
1、外周血白细胞总数在病毒性肺炎时大多正常或降低，分类以淋巴细胞为主；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常升高。
2、胸部X线摄片显示双肺小斑片状阴影，以双肺下野、心膈角、内、中带居多，亦有融合为大片状阴影，可有代偿性肺气肿。
3、血气分析、血清生化测定有助于判断有无酸碱紊乱、呼吸衰竭。
4、细菌病原学检查：
无菌条件下抽取气管分泌物或胸水、痰液、血培养等有助于细菌病原诊断。
亦有用ELISA放免等方法检测血清中特异性抗体或抗原，有助于早期诊断。
有条件开展纤支镜肺泡灌洗液，经皮肺穿刺活组织培养等。
5、病毒病原学检查目前多采用病毒快速诊断，采取血清或下呼吸道分泌物检测相应抗体或抗原，以判定病原。
6、血清学方法检测肺炎支原体或衣原体抗体。
（二）合并心衰的临床诊断依据：
1、呼吸急促，或呼吸困难，紫绀突然加重。
安静时婴儿＞60次/min，幼儿＞50次/min，儿童＞40次/min。
2、心动过速（婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min，儿童＞140次/min），不能用发热或缺氧解释者；
3、肝脏迅速增大；
4、突然极度烦躁不安，哺乳困难，面色苍白，多汗、指（趾）甲微循环再充盈时间延长，不能用原有疾病解释者；
5、体检或X线有心影普遍性增大，伴搏动弱，肺纹增多或肺淤血阴影或超声心动图见心室、心房腔扩大，心室收缩时间间隔延长，射血分数减低。
6、浮肿或少尿，体重增加。
除外营养不良、肾炎、VitB1缺乏所致。
7、心音明显低钝或颈静脉怒张，若出现前五项者即可诊断心力衰竭。
（三）合并中毒性脑病的诊断依据：
1、嗜睡，眼球上窜、斜视、凝视；
2、球结膜水肿，前囟紧张；
3、昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙等原因）；
4、瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；
5、中枢性呼吸节律不整或暂停；
6、脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高。
（四）合并弥散性血管内凝血的诊断依据：
1、有微循环障碍的表现，如苍白；四肢凉、皮肤花纹、脉弱而速，血压下降等。
2、有皮肤、消化道，粘膜的出血倾向。
3、初筛试验阳性，这包括血小板＜100×109/L（10万／mm3），大便潜血阳性和红血球形态异常。
上述三点均具备便可初步诊断肺炎合并DIC，此时如条件允许可作下列五项检查，即：
试管法凝血时间检查（小于3分或大于13分钟）；凝血酶原时间延长（较对照延长3秒以上）；纤维蛋白原定量下降200mg／dl；凝血酶凝血时间延长（较对照大于3秒）；3p试验阳性。
上述五项中两项阳性便可诊断。
（五）并发呼吸衰竭的诊断依据：
1、血气指标
Ⅰ型呼吸衰竭：
海平面吸空气时PaO2≤6.67kpa（50mmHg）。
Ⅱ型呼吸衰竭：
PaO2≤6.67kpa及PaCO2≥6.67kpa（中症）PaCO2为6.67—9.20kpa（50—69mmHg），重症为≥9.33kpa（70mmHg）。
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