第二章护理服务的流程.docx

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第二章护理服务的流程

ICU护理服务工作流程1

生活护理流程1

终末处理的流程1

带呼吸机管路病人翻身流程

轴线翻身操作流程

口服药给药操作流程2

协助患者洗漱的流程4

床上洗头操作流程5

会阴护理的流程7

修剪指（趾）甲的操作流程9

洗脚的流程9

女士小便器或男士便壶的使用流程11

外出工作流程12

危重病人外出检查流程12

临床取血工作流程13

管路护理流程14

更换引流袋的操作流程14

拔除胃管的操作流程15

拔除尿管的流程16

ICU护理服务工作流程

生活护理流程

终末处理的流程

1．患者出院后，更换床上用品。

2．更换好后应用床单元消毒机进行消毒。

3．对剩余物品分类处理，用含氯消毒液擦拭床单元及床头桌及仪器表面。

4．消毒完毕后，整理好监护仪、呼吸机、负压引流瓶等各种床头设备管路，备好接病人用的各种物品。

5．撤去一览表。

带呼吸机管路病人翻身流程以患者向左侧翻身，呼吸机位于患者左侧，吸痰装置位于右侧为例

1．操作前护士查对患者床号、姓名，核对腕带，评估患者的病情。

2．如果允许，向清醒患者做好解释工作以取得合作。

“现在该为您翻身了，我们动作会很轻的，希望您能配合，在操作过程中如有不适，可以通过拍床示意我们，我们会立即为您解决的。

”

3．两名护士分别站于病床两侧。

4．观察患者的生命体征及意识情况，评估自主呼吸情况可否暂时脱离呼吸机。

可脱机：

5．左侧护士予纯氧吸入。

6．将盖被褪至患者脚下，左侧护士撒开左侧软枕，同时整理患者左侧的各种管路（夹闭尿管及引流管，放于床上），将左手外挪。

7．取另一软枕置于左侧床档，防止翻身时撞伤膝盖。

将患者头偏向左侧，右侧护士整理患者右侧的各种管路，解开右手束手带。

8．左侧护士脱开呼吸机，整理呼吸机管路，扶着患者的肩部及髋部，由右侧护士辅助将患者翻向左侧，同时固定好右手防止拔管等危险行为的发生。

9．右侧护士检查患者的皮肤情况（包括头枕、耳廓、背部、骶尾、足跟等压疮好发部位，气切病人要检查颈部皮肤），拍背，垫软垫，同时左侧护士要观察患者的生命体征。

i0.左侧护士轻放患者于平卧位或侧卧位，右侧护士予辅助同时固定好右手，将头摆正。

11．左侧护士接呼吸机，呼吸机管路内冷凝水，予纯氧吸入，观察呼吸机参数。

12．两名护士共同整理好各种管路。

13．整理床单位，盖好盖被，左侧护士观察患者生命体征，判断患者意识，右侧护士更换手套，予吸氧。

不可脱机：

5．左侧护士倾倒呼吸机管路内冷凝水，将管路从固定架上取下。

6．将盖被褪至患者脚下，左侧护士撇开左侧软枕，同时整理患者左侧的各种管路（夹闭尿管及引流管，放于床上），将左手外挪。

7．取另一软枕置于左侧床档，防止翻身时撞伤膝盖。

将患者头偏向左侧，右侧护士整理患者右侧的各种管路，解开右手束手带。

8．右侧护士检查气管插管深度或气切套管的位置，左侧护士扶住患者的肩部及髋部，保护好气管插管或气切套管，防止呼吸机管路的牵拉使其脱出，由右侧护士辅助将患者翻向左侧，同时固定好右手防止拔管等危险行为的发生。

9．右侧护士检查患者的皮肤情况（包括头枕、耳廓、背部、骶尾、足跟等压疮好发部位，气切病人要检查颈部皮肤），拍背，垫软垫，同时左侧护士要观察患者的生命体征。

i0.左侧护士轻放患者于平卧位或侧卧位，右侧护士予辅助同时固定好右手，将头摆正。

11．右侧护士检查气管插管深度或气切套管位置，左侧护士固定好呼吸机管路。

12.两名护士共同整理好各种管路，“好了，咱们已经翻好身了，谢谢您的配合，有什么不舒服吗？

”

13.整理床单位，盖好盖被，左侧护士观察患者生命体征，判断患者意识，右侧护士更换手套，予吸氧。

协助患者洗漱的流程

1．“您好，3床XX我是您的责任护士XX，今天的晨间护理由我负责，您感觉好点了吗？

您昨晚睡的还好吗？

我现在帮您洗漱吧！

谢谢您的合作。

”

2．核对病人脸盆外的床号姓名与患者相符，“请问您洗脸喜欢用温水还是凉水？

刷牙呢？

”

3．先取适量的漱口水，“我先帮您做口腔护理，我动作会轻柔一点的，如有不适请及时告诉我。

”

4．取合适温度的水，水量至脸盆的1/2，铺小中单于患者颌下，“您试试水温合适吗？

现在我帮您清洁面部。

嚣为患者轻柔地清洗面部，尊重患者的个人习惯，必要时涂护肤霜。

5．梳理头发，“最后帮您梳梳头，现在舒服多了吧！

谢谢您的配合。

”

6．帮助病人取舒适卧位，整理用物。

床上洗头操作流程

1．备齐用物，携至病床的右侧。

2．携至床旁，“我是XXX，今天的生活护理班力。

3．评估：

了解患者病情，自理能力，配合程度，解释目的，同时评估患者的头发情况以及头皮有无破损、瘙痒等症状。

4．核对：

“XX，今天您该洗头了，我来帮您洗头，好吗？

这样会更舒服一点力。

询问患者铣头时有无特殊习惯，尊重患者的生活习惯，按患者的习惯备好水。

5．关闭门窗，遮挡隔帘，移开床旁桌。

6．将床往外拉，移去床头，锁住脚刹，连接洗头装置。

7．将枕头撤至一侧，反折衣领，将毛巾垫至颈部，告知：

“请您抬一下头，帮您把枕头移走，衣领反折防止水溅湿了，拿一块儿干净毛巾放在您的脖子后面。

”

8．铺橡胶单，放洗头盆于枕下，“我帮您再抬一下头，把洗头盆给您放

好，您觉得头放这舒服吗？

”

9.放一大毛巾于一侧枕头上。

10.棉球、纱布保护患者双耳、双眼，“我用棉球、纱布保护好您的耳

孔和眼睛，防止水和洗发液溅入，之后我们就开始洗头了。

”

11.给患者试水温，倒少量水于患者头部，“请您试试水温合适吗？

”根据患者情况将水温做适当调整。

12.观察病人情况。

13.戴手套。

14.湿润头发，“现在给您倒水，您有哪里不舒服吗？

刀观察患者无不适。

15.倒洗发水，涂遍头发，用指腹揉搓头皮和头发，方向由发际至头顶。

16．脱右手手套，用温水冲洗头发直至干净，过程中观察患者情况，“现在头发洗干净了，您有不舒服的地方吗？

”

17.取走棉球、纱布，用颈部毛巾包裹头发，撤走洗头盆、橡胶单，“我帮您抬一下头，把洗头盆取走。

”

18．将一侧枕头及大毛巾放好，擦干头发及面部水迹。

19.观察病人生命体征。

20.梳病人满意发型，涂护肤霜，“您看头发这样梳可以吗？

帮您涂点护肤霜吧？

”协助病人取舒适卧位。

21.床及床头桌移回原位，拉开隔帘，清理用物。

“头发洗干净了，谢谢您的配合，您有不舒服的地方吗？

您觉得我们的工作哪里需要改进可以告诉我们，我们会及时改正的。

”

注意事项：

1．护士为患者洗头时，应运用人体力学原理，身体尽量靠近床边，保持良好的姿态，避免疲劳。

2．洗头过程中，应注意观察患者的病情变化，如面色、脉搏、呼吸的改变如有异常，应停止操作。

会阴护理的流程

一、目的：

1．保持患者局部清洁，预防尿路感染。

2．去除分泌物及异味，使患者舒适。

3．促进会阴部伤口愈合。

二、评估患者：

1．洗手，两名护士核对医嘱。

2．到患者床旁：

“您好，能告诉我您的名字吗？

”“请让我核对一下您的床尾卡和腕带。

”“1床张兰您好，您现在还保留着尿管，为了避免尿路感染，让您感觉舒适，我要给您做会阴护理。

您现在感觉怎么样？

”“好的，我回去准备用物。

”

三、用物准备：

1．护士着装整齐，洗手，戴口罩。

2．治疗车上层：

治疗盘内放弯盘、治疗碗（内置棉球、纱布、卵圆钳）、一次性手套、尿垫、冲洗壶（盛放1:

20碘伏水，温度37-38℃），治疗车下层：

医疗垃圾桶、大便器（或患者自备）。

四、女患者操作流程：

1．备齐用物到患者床旁。

“您好，是1床张兰吗？

请让我核对您的手腕带。

我现在要给您做会阴护理了。

”

2．拉上围帘，病人取仰卧位，脱去对侧裤腿盖于近侧，将被子盖于对侧腿上。

3．观察会阴部皮肤情况、分泌物等。

4．“请您两腿屈膝略外展，我把尿垫和大便器给您放在臀下，弯盘、治疗碗放于两腿之间。

5．倒碘伏温水，“我们开始冲洗了，水温合适吗？

右手用卵圆钳夹棉球擦洗阴阜、大阴唇、小阴唇外侧；左手戴手套，分开并固定小阴唇，擦洗小阴唇内侧、尿管、尿道口至肛门。

污棉球放于弯盘内。

6．取纱布擦干，顺序由内向外，由上向下。

撤去用物。

7．“张兰，冲洗完成了，我帮您穿好衣服。

现在感觉怎么样？

舒服一些吗？

谢谢您的合作。

我把呼叫器放在这里，有事请按铃，我们也会及时巡视病房的，请您好好休息。

”整理床单位，拉开围帘。

8．整理用物，洗手，必要时做护理记录。

五、男病人操作流程：

1-3.同女病人。

4．“请您把两腿自然分开，我把尿垫和大便器给您放在臀下”，弯盘、治疗碗放于两腿之间。

5．倒碘伏温水，“我们开始冲洗了，水温合适吗？

丹右手用卵圆钳夹棉球擦洗阴阜、阴茎、阴囊；左手戴手套，擦洗尿管、左手向后摞包皮，自尿道口向外旋转擦洗尿道口、龟头、冠状沟。

污棉球放于弯盘内。

6．取纱布擦干，顺序与消毒顺序相反。

撤去用物。

7-8.同女病人。

修剪指（趾）甲的操作流程

1、来到床旁“您好！

我是您的责任护士XX，我来看一下咱们的指甲是否需要修剪。

力检查患者指甲是否需要修剪，要求指甲不超过指腹。

2、不能自理者，护理人员协助完成，“您指甲有点长，我来帮您剪一下好吗？

”

3、手下垫卫生纸，修剪过程注意与病人交流：

“您在家都是谁给您剪指甲呀？

有没有剪疼您？

"

4．修剪完毕，检查是否符合要求。

“剪好了，谢谢您的合作。

”把卫生纸及碎指甲倒于垃圾筐内。

“呼叫器给你放在这里，有事请按铃。

”

5．取回指甲剪用碘伏消毒，放回原位，洗手。

洗脚的流程

目的：

1．消除足部皮肤表面的细菌、污垢及汗液，保持皮肤的清洁。

2．促进足部及全身的血液循环，新陈代谢，活血通络，缓解疲劳，利于患者睡眠。

3．观察患者的一般情况，满足其身心需要。

评估：

1．接触患者前按七步洗手法洗手。

2．到病床前与患者沟通交流。

“您好，2床XXX吗？

我是您的生活护理护士王静，我现在给您洗脚好吗？

这样可以使您感觉更加舒适，促进血液循环与新陈代谢，更有利于您的睡眠．让我先看看您的足部情况，皮肤颜色正常，完整，没有破损，没有水泡，请问您平时洗脚有什么习惯吗？

”

3．患者生命体征平稳，病情允许洗脚

用物准备：

毛巾2条、脸盆、水（36-43℃）、浴皂、剪刀、护肤霜、拖鞋、一次性手套、污水桶

操作过程：

1．洗手，备齐用物携至床旁，核对并解释。

2．关好门窗，围好屏风，调解室温至22-26℃，协助患者取半坐位，不能坐起者取平卧位，倒入温水2／3满，测试水温（36-43摄氏度）。

3．带上手套，让患者感受水温，先取少量水接触患者足部，“您现在感觉怎么样？

水温合适吗？

静患者感觉水温合适后，将其足部置于水中，“您现在感觉怎么样？

如不舒服请告诉我。

对于儿童、糖尿病患者、皮肤感觉迟钝患者、中风后遗症患者要特别注意，防止损伤皮肤。

4．在水中浸泡3-5分钟，“需要给您涂浴皂吗？

升根据患者个人习惯为患者清洗足底。

5．换一盆干净的水再次冲洗患者足部。

“您稍等，咱们再换一盆新水。

”

6．重新为患者测试水温，根据患者情况调节水温。

7．清洗过程中随时了解患者感受并密切观察患者病情变化，发现异常及时处理。

8．清洗完毕后，用毛巾擦干脚部的水，以免受凉感冒。

9．必要时为患者修剪趾甲，酌情涂抹护肤霜。

10.协助患者取舒适卧位，整理床单位。

“谢谢您的配合，现在感觉怎么样？

呼叫器给您放在床头，如有不适及时呼叫我，在这期间我也会随时巡视病房。

”

操作后：

用物分类处理，洗手，必要时记录患者的反应。

女士小便器或男士便壶的使用流程

1．患者需要使用小便器，“您好，我是您的责任护士张丽，您现在要解小便是吗？

我马上来帮您！

力拉上围帘，取便器至床边，核对便器上的床号、姓名，检查便器是否清洁、干燥，有水迹用卫生纸擦干。

2．帮助患者脱裤屈膝“我来帮您把裤子脱下来，好吗？

”。

3．嘱其抬起臀部（自理困难的患者由护士协助抬高臀部），将一次性尿垫置于臀下。

①单髋、单膝、单侧下肢有疾患的患者，嘱患者屈起健侧膝关节：

“您双手握住床的护栏，健侧脚用劲，把臀部抬起来。

我把尿垫放下去，好吗？

”边说边用一手托住腰部，与患者同时用力，另一手迅速放入尿垫于患者臀下。

②双髋、双膝、双侧下肢有疾患的患者：

“您双手握住上面的护栏，我托住您的腰，把臀部抬起来，再把尿垫放进去，好吗？

升边说边用一手托住腰部与病人同时用力，一手放入尿垫。

4．检查便器摆放位置是否正确避免床单位污染：

“请问便器放的位置您感觉舒适吗？

”

5．一一女士将尿壶开口紧贴会阴部，嘱病人解小便：

“您放心解小便，便器已经放好了。

”

一一男士可不垫尿垫，能自理者将便壶递于病人；不能自理者协助放好便壶。

6．根据患者病情与意愿：

“我把卫生纸和呼叫器给您放在这儿，合适吗？

我在外面等您。

您解完小便后告诉我。

在隔帘外等候。

病情允许也可以离开。

7．排便完毕，能自理者自己擦净会阴部，不能自理者帮助擦净会阴部。

“已经帮您擦干净了，咱们把裤子穿上。

竹穿上裤子，整理床单元。

8．观察排泄物性状，倒净排泄物，清洁便盆放于指定位置。

9．拉开隔帘，嘱病人休息：

"IX女士／先生，呼叫器给您放这儿，好吗？

有事请打铃。

您先休息，稍候我会来看您的。

外出工作流程

危重病人外出检查流程

1．根据下达医嘱，认真评估外出检查的必要性和可行性，评估病人病情、充分估计意外。

2．及时告知病人及家属，“一会儿要去做CT了，咱们准备一下吧。

我们会有医护人员陪同的。

”

3．根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），备好抢救药物及用物：

氧气袋、简易呼吸器、吸痰管等。

4．在离开病房前再次认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪。

5．对人工通气患者在出病房前，应充分吸痰及给氧，“咱们得再吸一下痰，然后充分氧气再走。

以确保转运及检查过程中病人的安全。

6．检查及转运过程中需认真观察病人病情变化、意识状态、生命体征等，应充分供氧、注意保暖、保证各种管路通畅、仪器正常运行、治疗不间断。

7．如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

8．检查完毕返回病房后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

临床取血工作流程

1．输血科电话通知临床科室领取血液成分。

2．医护人员携专用取血箱到输血科取血。

3．医护人员向输血科工作人员说明，取血科室和患者姓名，“我来取普外科刘丽的血”。

4．取、发血双方共同核对：

a、患者基本信息（姓名、性别、住院号、科室、床号、血型）；b、《输血申请单》内容是否完整、符合要求；同时核对血液制品信息（血袋编号、供血者姓名、血型、成分、用量、有效期、交叉配血结果、外观等）；c、核对配、发血人是否签字。

5．双方核对无误后，取血人员签字并登记：

a、在《输血申请单》上取血者签名和取血日期和时间，第二联保存在输血科。

b、核对血液《发放登记本》上登记内容并签名。

c、要明确填写、记录完整。

6．不同血液成分分箱取回，及时输注。

7．凡对血液有异议者，及时沟通，不符合要求的不得发、取血。

管路护理流程

更换引流袋的操作流程

1．双向核对床号、姓名。

“阿姨，今天该更换引流袋了，您放心，没有痛苦，躺好不动就行了，我去准备东西，您稍等．力

2.备齐用物、一次性引流袋、无菌手套、碘伏、换药碗、棉球、无菌巾

3．协用物到病人床旁，拉上拉帘，戴上手套。

“阿姨，您准备好了吗？

咱们可以开始了

4．检查伤口，暴露引流袋接头。

5．检查引流袋有效日期，打开引流袋外包装，检查引流袋有无破损，或管子扭曲，引流袋挂于床沿。

6．将引流管外包装垫于引流管接口下面，挤压引流管，用止血钳夹住引流管尾端上3--6cm。

7．消毒接口处2次：

先以接口处为中心，环形后向上纵行消毒2.5cm（第一根棉签），再环形后向下纵行消毒2.5cm（第2根棉签）。

8．取无菌纱布，裹住接口处并进行分离，消毒引流管横截面：

用第三根棉签消毒引流管口横截面。

9．连接无菌引流袋，松开止血钳，挤压引流管，观察是否通畅。

10．妥善固定引流袋，保持引流袋的位置低于引流部位。

11．观察引流液的颜色、性状、量，注明更换日期。

12．安置患者，“阿姨，引流袋帮您换好了，请您自己不要把它拔出来，翻身时不要将其弄弯曲或是打折，还有就是下床时把它别在腰上，袋子不要高过伤口。

呼叫器放您床头，有什么不舒服您随时呼叫我，谢谢您的配合。

”

拔除胃管的操作流程

1．核对医嘱，到患者床旁，双向核对，评估患者，做好解释，“您好，现在感觉有腹胀吗？

静“没有”“医生说您的胃管可以拔掉了，那您稍等我准备好用物马上过来。

”

2．备好用物：

治疗盘内放餐巾1块、弯盘1个、一次性手套1付、纱布2块、治疗碗1个（内盛温开水）、吸水管1个、棉签、松节油。

3．携用物至患者床旁，再次核对，做好解释，“一会儿，我告诉你要屏气的时候，您一定要配合我一下，以免液体滴入气管，好吗？

”。

4．将弯盘置于患者颌下，揭去固定的胶布，将胃管末端夹紧放于弯盘内，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管。

5．到近咽喉处时告诉患者：

“屏气力，迅速将胃管拔出，以免液体滴入气管。

6．拔出后将胃管盘起放在弯盘中，协助患者漱口，“您漱漱口吧”清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹。

7．整理床单位，协助患者取舒适体位。

“好了，您好好休息吧，谢谢您的配合。

”

拔除尿管的流程

1．备齐用物到患者床旁。

“您好，是1床张兰吗？

请让我核对您的手腕带。

医生说您的尿管可以拔了，一会儿我来给您拔了，请稍等。

2．拉上围帘，戴一次性手套，垫尿垫于臀部，脱裤至膝盖，“我们把腿弯一弯，打开一点，我先把气囊内的水抽出来。

”

3．用注射器把气囊内的水全部抽出，再注入0.5ml空气，“张兰，我要拔尿管了，会有一点疼，您别紧张，请您做深呼吸力，轻轻拔出尿管。

4．用纱布擦拭尿道口，一次性手套包裹尿管的前端连同尿袋置于医疗垃圾桶内，把尿壶放在病人床旁。

5．“张兰，您现在感觉怎么样，有什么不舒服吗？

尿管刚刚拔除，您需要多喝水，以利于排尿。

刚开始几次排尿有些疼是正常现象，排几次后这种症状就会减轻，您别紧张。

刚才您配合的很好，谢谢您的合作。

我把呼叫器放在您这里，有事请按铃，我们也会及时巡视病房的，请您好好休息。

”

6．患者能自行排尿后，嘱其患者多饮水至尿清。

如患者不能自行排尿，给予顺时针按摩腹部或试听水声，安慰患者；仍不能自行排尿者，通知医生。

7．处理用物，洗手，做好护理记录。