社区获得性肺炎临床诊疗指南.docx

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社区获得性肺炎临床诊疗指南

社区获得性肺炎临床诊疗指南

【概述】

社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。

影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。

认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。

我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。

【临床表现】

1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。

部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。

相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。

典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。

如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。

注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。

心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。

老年人心动过速比较常见。

军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。

有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。

其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。

不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。

【诊断要点】

确定肺炎初步临床诊断可依据：

（1）发热≥38℃；

（2）近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；

（3）肺部实变体征和（或）湿性啰音；

（4）WBC>10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；

（5）X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。

⑤+①～④中任何1条。

1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。

2．传统非典型肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎）无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。

但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。

（1）肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：

年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。

（2）军团菌肺炎：

急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血（PO2一）症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。

【鉴别诊断】

初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎（SARS）、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病（如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等）。

1．病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。

CURB-65评分：

包括新出现意识不清（confusion，C）、血尿素（uremia，U）>7mmol／L、呼吸频率（respiration，R）≥30次／分、血压（bloOdpres—sure，P）<90／60mmHg、65（年龄>65岁）5项指标，每项1分。

凡≥2分的患者均需住院治疗。

简化评分法可不测定尿素（CI出一65），更适合基层医疗机构。

此法简便适用，对估计预后很有帮助。

2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。

【治疗原则及方案】

一、治疗原则

1．及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。

药物选择的依据：

CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学）和治疗指南等。

宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性（表8—1），而某些细菌亦有各自特定易感危险因素（表8—2），这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。

抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。

在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。

表8—1宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体

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状态或并发症易感染的特定病原体

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酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、

COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌

患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌

疑有吸入因素厌氧菌

结构性肺病（支气铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌

管扩张、肺囊性纤

维化、弥漫性泛细

支气管炎等）

近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌

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表8-2某些细菌易感的危险因素

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特定细菌危险因素

耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童

军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：

如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤

肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素

铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等）；糖皮质激素应用（泼尼松>10mg／d）；过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。

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2.重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。

有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。

如症状明显改善，可维持原有治疗。

如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：

其原因包括：

①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；②少见病原体（结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等）；③出现并发症（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。

如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。

3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。

4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。

5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10）天，短程治疗可缩短为5天。

肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。

决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。

6．支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。

必须保持呼吸道通畅。

二、治疗

1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。

表8—3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐

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常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择________________________________________________________________

青壮年、肺炎链球菌、肺炎支①青霉素类（青霉素G、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉

无基础疾原体、流感嗜血杆菌、素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹

病患者肺炎衣原体诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）

老年人肺炎链球菌、流感嗜血①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗

或有基础需氧革兰阴性杆菌、金等）单用或联合大环内酯类；②β—内酰胺类/β—内酰

疾病患者黄色葡萄球菌、卡他莫胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴

拉菌等坦）单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类

需入院肺炎链球菌、①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注

治疗、但流感嗜血杆静脉射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮

不必收住菌、混合感类；③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂

疾病患者黄色葡萄球菌、（如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）

ICU的患者（包括厌氧菌）单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢

需氧革兰阴性噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环

杆菌、金黄色内酯类

葡萄球菌、

肺炎支原体、

肺炎衣原体、呼

吸道病毒等

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入住ICU的患者

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A组：

无肺炎链球菌、需氧革兰①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注

铜绿假阴性杆菌、嗜肺军团射大环内酯类；②静流感脉注射喹

单胞菌菌、肺炎支原体、流感诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注

感染危嗜血杆菌、金黄色葡萄射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂（如阿

险因素球菌等莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类

B组：

A组常见病原体+铜绿①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺

有铜绿假单胞菌类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、

假单胞哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒

菌感染巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联

危险因素合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类

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2．对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。

3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。