儿童社区获得性肺炎管理指南试行doc.docx
《儿童社区获得性肺炎管理指南试行doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童社区获得性肺炎管理指南试行doc.docx（22页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
儿童社区获得性肺炎管理指南试行doc
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomailpneumoniaNP；或称hospitalacquiredpneumonia，HAP）而言。
该定义强调；
（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。
CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。
本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；
（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。
研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。
指南的证据水平和推荐等级
根据循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。
文中未表明证据等级者均按等级D对待。
表1 证据分级水平和指南推荐等级
研究设计状况
证据水平
推荐等级
多中心同质RCTs及其高质量的近期SR
Ia
A+
+
一项或多项严格设计的RCTs，但未综合
一项或多项前瞻性研究
一项或多项回顾性研究
专家观点的正式综合
非正式的专家观点或其他资料
1b
II
III
IVa
IVb
A-
B+
B-
C
D
注：
RCTs为随机对照研究；SR为系统综述
病原学
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。
支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。
由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。
一、病原学概述
1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。
常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。
单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。
2.细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。
加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。
细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcusaureus，SA）和卡它莫拉菌（Moraxellacatarrhalis，MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。
SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。
要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。
3.肺炎支原体（Mycoplasmapneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydiapneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionellapneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。
（1）MP是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％～30％以上【II】。
文献报道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可发生一次地区性流行【Ib】；
（2）CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原0～20％【II】；
（3）LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。
4.混合感染 儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。
Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：
双病毒或双细菌感染各占0～14％，细菌和病毒混合感染占3％～30％。
二、影响CAP病原检测结果的因素
1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况参见表2；
2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；
3.地域、年代和社会经济；
4.研究期间同时存在某种病原的流行等。
三、20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断【II】
检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43％和85％【II】。
就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。
表2 不同年龄组CAP病原情况
年龄 常见病原 少见病原
出生～20d
细菌 细菌
大肠埃希菌 厌氧菌
B族链球菌 D族链球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
病毒
单纯疱疹病毒
巨细胞病毒
3周～3月龄
细菌 细菌
肺炎链球菌 百日咳杆菌
大肠埃希菌 非发酵革兰阴性菌
沙眼衣原体 b型和不定型流感嗜血杆菌
病毒 卡它莫拉菌
呼吸道合胞病毒 金黄色葡萄球菌
副流感杆菌1，2，3 病毒
流感病毒 巨细胞病毒
腺病毒 人类偏肺病毒
4个月～5岁
细菌 细菌
肺炎链球菌 卡它拉莫菌
b型流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌
肺炎支原体 奈瑟脑膜炎球菌
肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌
病毒 病毒
呼吸道合胞病毒 水痘带状疱疹病毒
鼻病毒 人类偏肺病毒
副流感病毒1，2，3 冠状病毒（警惕SARS病毒）
流感病毒（警惕人禽流感病毒）
腺病毒
5岁～青少年
细菌 细菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
肺炎支原体 嗜肺军团菌
肺炎衣原体 结核分枝杆菌
金黄色葡萄球菌
病毒
鼻病毒
流感病毒（警惕人禽流感病毒）
副流感病毒
EB病毒
腺病毒
呼吸道合胞病毒
水痘带状疱疹病毒
冠状病毒（警惕SARS病毒）
临床特征
CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。
一、征象诊断价值
1.发热 发热是小儿CAP的重要症状【III】，高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视为病情严重。
2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快 WHO对﹤5岁的儿童呼吸增快（tachypnoea）的判定标准：
﹤2个月，RR﹥60次/min；2～12个月，RR﹥50次/min；﹥12个月，RR﹥40次/min。
在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）与特异性（67％）；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：
RR﹥70次/min与低氧血症的相关敏感性63％、特异性89％【II】。
同样也需要除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。
对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性（75％）和特异性（57％）【II】。
3.呼吸困难（breathlessness） 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强【II】。
1982～1995年的一项Medline搜索研究显示：
肉眼观察到的体征（Kappa值0.48～0.60）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa值0.3）【Ia】。
4.喘鸣（wheezing） 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助【II】。
约30％支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb】，且多见于年长儿，因此无胸部影像学（包括胸CT片）证据支持支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。
二、临床征象对病原学的提示
1.细菌性下呼吸道感染特征【IVa】
（1）腋温≥38.5℃；
（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。
肺炎链球菌性肺炎：
病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。
起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。
葡萄球菌性肺炎：
其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】。
易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：
可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。
目前，在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。
同时要警惕超抗原反应所致的休克。
流感嗜血杆菌性肺炎：
年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。
起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影【III】。
常继发于流行性感冒。
大肠杆菌性肺炎：
见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌性肺炎【III】。
百日咳肺炎：
可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎【；III】，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎【IVa】。
2.病毒性下呼吸道感染特征
（1）多见于婴幼儿；
（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般﹤38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张【IV】。
3.支原体下呼吸道感染特征
（1）多见于学龄期儿童；
（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大【IV】。
4.沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。
有特征意义的是50％的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。
无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。
放射学诊断评估
一、拍摄胸X线片的指征
对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片【Ib】，给2个月～5岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归。
根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，后前位或前后位（无法直立摄片者）胸片是必须的。
有研究表明：
5岁以下患儿伴高热、外周血白细胞﹥20.0×109/L、全身他处无明确感染灶，也无肺炎体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25％【II】。
但也有研究表明：
3个月以下的婴幼儿，如有发热和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％；若缺少呼吸增快而仅有发热婴幼儿只有6％胸片呈异常。
由此可以认为，当存在呼吸困难征象时，对发热婴幼儿拍摄胸片的价值更大【III】。
肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者见于约25％毛细支气管炎患儿。
当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其作气管插管、有心肺基础疾病者应予以拍摄胸片【II】。
﹤6mRSV感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见【Ib】。
二、胸X线检查所见与临床诊断的一致性
临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见，这提示CAP患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。
反之，有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无呼吸增快【III】。
对普通胸片未能显示肺炎征象而临床有高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部CT检查可以提供更多的信息【IV】。
虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的【II】。
肺内病变呈叶性、大灶性分布者，诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特异性高【III】。
胸部侧位片和胸部CT扫描不宜列为常规【II】。
三、胸X线征象与病原学关系
根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎【II】。
MP肺炎胸片所见无固定模式：
间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等，均可能单独或同时存在，还可出现胸腔渗液等【III】。
对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致，并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相比，也均存在明显的假阴性错误，因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策【II】。
四、胸片的随访
目前我国小儿非重症CAP住院率较高，而且平均住院日仅5～7d左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。
下列情况之一者应强调复查胸片：
1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸X线检查的全程随访和观察；
2.有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；
3.症状持续者应随访胸片。
但对急性无并发症CAP患儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状【III】。
实验室检查
一、一般检查
1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等，但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低，多项研究表明：
关键是难以得出一个判断的折点标准，而有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感然，也可以导致急相反应标记物升高【Ib】。
要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。
在确诊肺炎的患儿，ESR值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP肺炎剧期等【IV】。
2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加【Ib】，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，但在有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测【A-】，也可做动脉血气分析。
3.血清尿素合电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。
CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP患儿入院时27％存在低钠血症，其中68％的低钠血症系ADH过渡分泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。
二、CAP特异性病原微生物检测 详见附件1。
严重度评估
表3 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估
年龄期 轻度CAP 重度CAP
婴幼儿 腋温＜38.5℃ 腋温≥38.5℃
呼吸增快，但＜70次/min RR≥70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟
正常进食 拒食
年长儿 腋温＜38.5℃ 腋温≥38.5℃
呼吸增快，但＜50次/min RR≥50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟
无脱水征象 有脱水征象
一、严重度评估
CAP病情程度可以从轻症直至危及生命。
国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎，这种分类的标准有欠科学：
重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统，而轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、腹泻等。
20世纪90年代WHO重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。
根据这种严重度的分类，基层医生能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来，予以住院或转上级医院治疗。
英国胸科学会观点，结合我国实际情况拟定CAP严重度评估标准（表3）。
二、住院指征【C】
收住院的关键是低氧血症。
参考英国胸科学会、南非胸科学会、WHO和文献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。
具备1项者可收住院：
1.呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀；
2.呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；
3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；
4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
5.持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；
6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；
7.拒食或并有脱水征；
8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。
三、收住或转至ICU的指征：
具备下列1项者
1.吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；
2.休克（或）意识障碍；
3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；
4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
治疗
一、一般治疗中若干问题
1.选择何级医院诊治?
（1）轻度CAP可以在门诊/家中
升级会员 