完整word版20第二部分 第三章 医疗质量四其他科室质量管理2麻醉治疗管理.docx
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完整word版20第二部分第三章医疗质量四其他科室质量管理2麻醉治疗管理
综合服务能力第二部分
医疗质量第三章
四、其他科室质量管理麻醉治疗管理
（二）
衡水市中医医院
（总本第20本）
麻醉科科室简介………………………………………………………1
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
（4分）
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师定期能力评价和再授权机制。
…………………………………………2
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
……………………………………14
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（4分）
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
…………17
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
…………………………………………………………37
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
（2分）…………………………………………………41
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
（5分）
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
……………43
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
……………………………………………………73
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
………………………………………………………………76
衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
衡水市中医医院麻醉科科室简介
我院麻醉科成立于2007年，自2012年11月搬入门诊综合楼9楼后，共2间手术间，均采用层流净化消毒系统，其中二级手术间1间，三级手术间1间，可承接我院外科临床系统各专业所开展的各项手术。
目前拥有麻醉医师2名，二人均具有本科学历，其中一人获得学士学位。
拥有多功能麻醉呼吸机2台，多参数监护仪2台。
科室人员除具备完成复合麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、骶麻及各项神经阻滞麻醉的操作技能外，还能够完善处理各类休克、危重病人和重大手术的麻醉，具备心、肺、脑复苏的能力。
能够为外科各专业所开展的各年龄组手术病人提供合适的麻醉。
并积极开展术后镇痛工作；科室同时参与全院危重病例的抢救工作。
麻醉科具有一整套科学的管理制度和完整的技术操作规范，科室推行标准化、规范化的管理，坚持以病人为中心、以医疗技术主线。
注重医德医风教育，在6年工作中，未发生医疗差错及事故，受到病人及外科各临床科室的好评。
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
（4分）
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
资料目录：
（1）麻醉分级授权管理制度
（2）麻醉医师麻醉能力评价与再授权机制
（3）麻醉科麻醉授权管理小组名单
（4）麻醉分级操作规定及人员职责
（5）麻醉医师资质认证申报审批表（复印件）
（6）麻醉医师定期能力评价与再授权表（复印件）
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
衡水市中医医院麻醉医师资格分级授权管理制度
一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。
一级：
住院医师和部分主治医师。
在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。
二级：
主治医师。
独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。
三级：
主治医师5年以上、副主任医师。
独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种麻醉，掌握心肺脑复苏知识，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。
必要时可根据具体情况统筹安排。
四级：
主任医师。
巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。
二、授权与再授权：
麻醉医师个人提交申请，交麻醉科医疗质量控制小组进行讨论，将讨论意见上报医务科，医务科组织医疗技术管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。
每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
三、责任制度
（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。
（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。
（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。
医务科
2010年3月15日
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衡水市中医院麻醉科麻醉授权管理小组名单
麻醉科于2010年12月15日成立麻醉科分级授权管理领导小组。
分级授权管理领导小组工作任务：
在医务科领导下负责本科室医师的麻醉权限管理工作。
分级授权管理领导小组组长：
吕大鹏
分级授权管理领导小组成员：
吕大鹏张霞李会芳
麻醉授权管理小组职责：
负责本科室麻醉医师资格分级授权管理，麻醉医师能力评价及再授权等相关管理工作。
2011年4月2日
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麻醉医师定期能力评价
管理小组每年度对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。
1.根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。
2.一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。
3.对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务科、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。
4.发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。
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麻醉医师麻醉权限的再授权机制
1.被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。
2.考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。
3.根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写《麻醉权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务科。
4.医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗技术管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。
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麻醉分级操作规定及人员职责
麻醉分级操作规定
1.助理医师在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如神经阻滞麻醉（包括臂丛、腰丛、颈丛），部分推管内麻醉（包括腰麻、骶管、胸腰段硬膜外麻醉），部分全身麻醉（包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉法）和气管插管术。
2.低年住院医师（大学毕业后从事麻醉工作三年以内）独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。
初步掌握心、肺复苏术。
3.高年住院医师（大学毕业后从事麻醉工作三年以上）除低年住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉（包括食管、纵隔、肺的手术），脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉。
部分特殊病例的麻醉（如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等），支气管及双腔管插管技术。
在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。
熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。
4.主治医师主治医师是手术麻醉的中坚力量，如人员编排合理，应采用主治医师负责制度，指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。
掌握各种特殊病例的麻醉（如嗜铬细胞瘤、肾移植术等），心脏直视手术的麻醉。
掌握术中各种监护技术，熟练掌握心、肺、脑复苏术。
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
5.正、付主任医师指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术。
科主任职责
1.在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务；
2.制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；
3.根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务；
4.领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施；
5.负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。
安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学；
6.组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务；
7.领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生；
8.确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作；
9.审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作；
2.参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；
3.指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。
4.指导科室的业务学习和“三基”培训。
学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗技术；
5.担任教学及进修、实习人员的培训；
6.积极开展科学研究；
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。
主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉；
2.担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊；
3.其它职责与住院医师同。
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
总住院医师职责
1.在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务；
2.根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查；
3.协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作；
4.主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录；
5.负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师；
6.主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表；
7.协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作；
8.协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。
住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作；
2.麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，11
衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
做好麻醉前药品、器材的准备；
3.麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。
遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情；
4.手术后要亲自护送病人回病房（或麻醉恢复室、ICU），并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。
上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。
及时完成麻醉小结；
5.遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；
6.参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员；
7.严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。
值班期间不准脱岗，严防差错事故发生；
8.参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作；
9.实行24小时工作负责制。
10.协助各科抢救危重病人。
助理医师职责
1.在住院医师指导下，参加麻醉工作；
2.协助指导进修、实习人员的麻醉工作；
3.负责麻醉后登记、统计工作；
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衡水市中医医院麻醉医师定期能力评价与再授权表
科室年度
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别麻醉例
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数
有无医疗事故及纠纷发生
有无越级麻醉
果结考评
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术麻醉
是否同意晋升上一级别麻醉
是否再授权同级别麻醉
是否降低麻醉级别
科主任意见
年月日
医务科意见
年月日
诊疗技术资格许可授权考评领导组意见
年月日
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
（4分）
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
资料目录：
（1）麻醉科人员名单
（2）科主任简介
（3）科主任职称复印件（见资料盒）
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
麻醉科人员结构
2012编制：
手术台数与麻醉医生比例为1:
1，现拥有麻醉医生2名，2人均获得本科学历，其中1人获得学士学位。
取得执业医师资格证书人员2名。
医院、科室严格执行《中华人民共和国执业医师法》相关规定，尚未取得执业医师资格证书人员，必须在取得执业医师资格证书人员指导下开展一定范围的临床麻醉工作。
衡水市中医医院麻醉科工作人员名单
姓名
出生年月
职务
职称、授权资质
执业注册
学历
吕大鹏
1975.10
科主任
主治医师
执业
本科
张霞
1979.07
医师
执业
本科
衡水市中医医院手术室护理人员名单
姓名
出生年月
最高学历毕业时间
专业技术职称
执业注册
职务
李会芳
1976.08
2006.6
副主任护师
护士
护士长
伟徐
1987.05
2010.1
护士
护士
韩月超
1990.07
2011.6
护士
护士
艾慧芝
1982.12
2011.7
护士
护士
宋红涛
1989.03
2012.6
护士
护士
杜芳芳
1984.09
2007.7
护师
护师
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
科主任个人简历
一、个人资料：
姓名：
吕大鹏性别：
男民族：
汉族
出生年月：
1975年10月工作单位：
衡水市中医院麻醉科
行政职务：
麻醉科主任技术职称：
主治医师
二、教育情况：
最高学历：
大学本科毕业时间：
2010年3月
毕业院校：
承德医学院所学专业：
临床专业
三、工作经历：
1998.7至1999.6在哈励逊国际和平医院麻醉科进修学习
2009.10至2010.3在河北医科大学第三医院麻醉科进修学习
1999.6至今在衡水市中医院麻醉科工作
四、技能特长：
熟练系统掌握临床医学和麻醉学基本理论知识和技能，掌握各种麻醉、疼痛阻滞的原理和操作规程，特别是围手术期呼吸循环的调控。
1.全身麻醉的术前评估、药品选择、诱导、术中管理、苏醒、适应症、禁忌症及并发症的处理。
2.椎管内麻醉的术前评估、操作规程、术中管理及术后镇痛。
3.局部麻醉、静脉麻醉和基础麻醉的术前准备、适应症、禁忌症及并发症的处理。
4.熟练掌握臂丛、颈丛、气管插管、喉罩等麻醉技能。
5.熟练氨氟醚、异氟醚、氧化亚氮等静脉及吸入麻醉技术。
6.系统掌握危重病医学的理论知识，在危重病人的救治过程中，积累了丰富的临床经验。
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3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（4分）
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
资料目录：
（1）麻醉前访视、讨论制度
（2）麻醉前病情评估制度
（3）麻醉前病情评估情况（见“麻醉前访视记录单”（复印件））
（4）病例讨论记录
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
衡水市中医医院麻醉前访视、讨论制度
1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；
2、向病人介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理对策，告知病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑，取得家属的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括病人或家属和麻醉医师的签字；
3、在麻醉前讨论由访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；
4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；
5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；
6、对病人术前准备不足，可向手术医师建议补做术前准备和商讨手术时机，必要时应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。
必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。
2010年10月15日
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衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
衡水市中医医院麻醉前病情评估制度
1、麻醉前麻醉医师应亲自访视病人。
2、麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估。
3、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
4、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。
若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉。
5、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAⅢ
级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。
6、麻醉者在实施麻醉操作前应当认真阅读主管医师完成的病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；并应当亲自询问病史与查19
衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉耐受水平。
高风险麻醉诊疗应当请示上级医师并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
7、所有手术麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。
极高风险患者麻醉须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。
8、任何人、任何时间与任何麻醉均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害，麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。
9、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职医务科审批，定期修定麻醉病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。
2010年10月10日
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手术麻醉前病情评估标准
麻醉医生首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。
安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。
通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。
另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。
【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。
并尽可能地降低围术期费用。
【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。
【麻醉前评估的内容】
1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术
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