新版麻醉科质量管理.docx

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新版麻醉科质量管理

第一章.麻醉科质量管理小组设置及职责……………………………………………………...1

一、麻醉科质量管理小组设置……………………………………………………………………1

二、科室质量管理小组工作制度…………………………………………………………………1

三、科室质量管理小组组长职责…………………………………………………………………1

四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责………………………………………………………1

五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责…………………………………………………………1

第二章.麻醉科医疗核心制度…………………………………………………………………...2

一、首诊负责制度………………………………………………………………………………...2

二、三级医师负责制…..………………………………………………………………………2

三、疑难病例讨论制度……..………………………………………………………………………3

四、会诊制度………………………………………………………………………………………3

五、危重病人抢救制度……………………………………………………………………………3

六、术前讨论制度…………………………………………………………………………………4

七、死亡病历讨论制度……………………………………………………………………………5

八、查对制度………………………………………………………………………………………5

九、病历书写规范与管理制度……………………………………………………………………5

十、值班、交接班制度……………………………………………………………………………6

十一、医疗技术准入制度…………………………………………………………………………7

十二、临床用血审核制度…………………………………………………………………………8

十三、手术分级及审批制度………………………………………………………………………10

十四、分级护理制度………………………………………………………………………………12

第三章.麻醉患者安全目标管理制度……………………………………………………13

一、麻醉患者身份识别查对管理制度……………………………………………………………13

二、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤管理制度……………………………13

三、确立手术安全核查制度………………………………………………………………………14

四、医务人员执行手卫生规范管理制度…………………………………………………………14

五、加强特殊药物管理，提高用药安全管理制度………………………………………………15

六、临床“危急值”报告管理制度………………………………………………………………15

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度……………………………………15

八、防范与减少患者压疮发生管理制度…………………………………………………………16

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件管理制度……………………………………………16

十、鼓励患者参与医疗安全活动管理制度………………………………………………………16

第四章.麻醉科工作制度及职责………………………………………………………………18

一、麻醉科工作制度……………………………………………………………………18

二、麻醉科主任工作职责……………………………………………………………………18

三、麻醉科主任医师工作职责……………………………………………………………………18

四、麻醉科副主任医师工作职责……………………………………………………………………18

五、麻醉科主治医师工作职责……………………………………………………………………19

六、麻醉科住院医师工作职责……………………………………………………………………19

七、麻醉科总住院医师工作职责………………………………………………………………19

八、麻醉护士工作职责……………………………………………………………………19

九、麻醉科技术员工作职责……………………………………………………………………19

十、麻醉科工作流程……………………………………………………………………20

第五章.麻醉科医疗质量安全考核管理………………………………………………………21

一、麻醉科医疗质量安全考核管理制度…………………………………………………………21

二、麻醉科医疗质量安全管理考核标准…………………………………………………………21

三、麻醉风险评估制度……………………………………………………………………………21

第六章.麻醉科电子病历管理制度……………………………………………………………24

一、麻醉相关文书管理制度………………………………………………………………………24

二、麻醉相关文书填写标准………………………………………………………………………24

三、麻醉相关记录质量控制………………………………………………………………………26

第七章麻醉医师资格分级授权管理制度………………………………………………………27

一、麻醉与镇痛病人的分类………………………………………………………………………27

二、麻醉与镇痛医师级别…………………………………………………………………………27

三、各级医师麻醉与镇痛权限……………………………………………………………………27

四、麻醉与镇痛审批程序…………………………………………………………………………28

五、麻醉与镇痛审批权限…………………………………………………………………………28

六、特殊麻醉与镇痛审批权限……………………………………………………………………28

七、麻醉医师资格分级授权程序…………………………………………………………………29

八、监督管理………………………………………………………………………………………29

九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序……………………………………………………29

十、麻醉分级标准…………………………………………………………………………………30

第八章.麻醉科应急预案…………………………………………………………………35

一、大出血应急预案………………………………………………………………………………35

二、输血反应的应急预案…………………………………………………………………………35

三、输液反应应急预案……………………………………………………………………………35

四、突发意外伤害事件应急预案…………………………………………………………………35

五、心肺脑复苏应急预案…………………………………………………………………………35

六、急性呼吸衰竭应急预案………………………………………………………………………36

七、急性左心衰竭应急预案………………………………………………………………………36

八、严重心律失常应急预案………………………………………………………………………37

九、休克应急预案…………………………………………………………………………………37

十、手术患者呼吸心跳骤停的应急预案及程序…………………………………………………38

十一、火灾的应急预案……………………………………………………………………………38

十二、术中突然停电应急预案……………………………………………………………………38

第九章麻醉科恢复室（PACU）管理制度……………………………………………………40

一、麻醉PACU入室标准…………………………………………………………………………40

二、麻醉PACU出室标准…………………………………………………………………………40

三、麻醉PACU交接班制度………………………………………………………………………41四、麻醉PACU气管导管拔管指针………………………………………………………………41

第十章麻醉手术后镇痛管理制度与程序……………………………………………………42

一、建立健全镇痛泵使用管理制度………………………………………………………………42

二、建立术后疼痛病人管理工作流程……………………………………………………………42

三、保障各项管理制度的落实……………………………………………………………………42

第一章：

麻醉科质量管理小组设置及职责

一、麻醉科质量管理小组设置

组长：

科主任

副组长：

副主任或主治以上职称医师

秘书：

主治医师或住院医师

二、麻醉科质量管理小组工作制度

1、在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理、监督、指导、检查，开展每周质控、每月质控。

2、麻醉科质量管理工作的范围应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、麻醉后恢复室、离院前恢复室和麻醉前准备室等。

3、麻醉科质量管理小组对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织各级医务人员学习医疗常规，强化质量和安全意识。

4、麻醉科质量管理小组对各种医疗文书（病历、处方）的书写情况及核心制度执行情况进行检查，并提出整改措施后落实。

5、麻醉科质量管理小组的活动每月一次，应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并做好质量管理活动记录。

三、麻醉科质量管理小组组长工作职责

1、在院领导及医疗质量管理委员会的领导下负责本科室质量管理的相关工作。

2、结合麻醉科特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物和仪器设备使用流程以及各种技术操作规范并组织实施；制定及修订本科室的质量管理工作制度和人员岗位职责。

四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责

1、在医务部和组长指导下，负责本科室质量管理检查工作，抓好科内诊疗质量、麻醉相关文件书写质量。

2、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

3、协助组长做好本科室其他质量管理工作。

五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责

1、在组长、副组长的领导下，具体负责本科室医疗质量检查、评判和分析；协助管理本科室的仪器设备，并保存其相关文件资料备查。

2协助科主任督促和落实科室质量控制方案；检查科室各种医疗文件书写质量、用药及治疗方案的合理性；向组长、副组长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题并提出整改意见。

3、对本科室质量管理检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、每季度向科室公布一次科室质量管理检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。

督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质量管理整改意见的落实情况。

5、向医院质量管理科汇报科室质量管理运行情况及质量管理工作改进建议。

第二章麻醉科医疗核心制度

一、首诊负责制度

1.目的

为了落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。

2.责权

2.1麻醉科负责制度实施情况的监督与管理。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1择期手术患者，主诊麻醉医师术前必须访视患者，督促外科医师完成必要的术前准备，交代患者及家属相关麻醉风险并签字。

3.2急诊手术患者，若属危重抢救病人，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，及时抢救病人，同时向上级医师汇报；坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

复合伤、多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

3.3手术麻醉期间，当班麻醉医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

3.4凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师负责制

1.目的

落实麻醉科三级医师负责制，保障医疗质量和医疗安全。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责制度的具体执行。

3.内容

3.1建立麻醉科三级医师负责制，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师麻醉相应手术的制度。

3.2原则上，三、四级手术应由具有主治医师以上职称者麻醉，住院医师主要负责一、二级手术麻醉；下级医师需在上级医师的指导下才可行越级手术的麻醉，且上级医师必须在麻醉单上签名。

三、疑难病例讨论制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责制度的具体执行。

3.内容及程序

3.1夜班急危重病人的讨论

由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。

如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。

3.2当日疑难病人术前讨论。

3.2.1麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。

主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。

科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

3.2.2如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。

科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。

3.2.3术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科主任指导解决。

3.3既往特殊病例的讨论

对已经完成的具有科研教学价值的典型麻醉病例，由主诊麻醉医师收集该病例的全部资料，系统查阅相关文献并以病例讨论的形式汇报，科主任或副主任组织全科医护人员参与讨论。

四、会诊制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，规范会诊管理。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实管理。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1麻醉科会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

3.2急诊会诊：

3.2.1要求会诊科室以电话通知麻醉科，麻醉医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3.2.2麻醉医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3.3科内会诊：

3.3.1原则上应每周举行一次，全科人员参加。

3.3.2主要对本科的疑难危重手术病例、出现严重麻醉并发症病及有科研教学价值的病例进行全科会诊。

3.3.3会诊由科主任或者高级职称医师负责组织和召集。

3.3.4会诊时由主诊麻醉医师报告麻醉过程、处理情况以及要求会诊的目的。

3.3.5通过广泛讨论，制定麻醉方案或者分析并发症原因以提高科室人员的业务水平。

3.4科间会诊：

3.4.1麻醉科接到会诊通知后应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊。

3.4.2会诊后要填写会诊记录。

3.5全院会诊：

3.5.1全院大会诊是医务科组织的多科联合会诊，一般由科主任（副主任）或具有高级职称的医师担任。

3.5.2受邀会诊者在接到电话或会诊单通知后，按通知的时间到指定的地点参加会诊。

3.6院外会诊：

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关法规执行。

五、危重病人抢救制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，提高我院危重病人抢救的成功率，保障医疗安全和医疗质量。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1手术间重危患者的抢救工作，由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

3.2特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

3.3对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3.4涉及法律纠纷的，要及时报告医患关系调解部门，并通知医院法律顾问。

3.5参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作、各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

3.6参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

3.7执行口头医嘱时应复诵—遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

3.8严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。

3.9各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

对手术间进行终末消毒。

3.10安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

3.11需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

3.12不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

3.13抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

六、术前讨论制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责制度的具体执行。

3.内容及程序

3.1麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。

主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。

科主任主持讨论，

根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

3.2如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。

科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。

3.3术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科主任帮助解。

七、死亡病例讨论制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1患者在手术过程中死亡，或虽在手术前/后死亡但与麻醉有关的病例，均须由科主任主持做科内死亡病例讨论。

3.2死亡病例讨论应在患者死亡1周之内进行，并由总住院医师详细记录备查。

3.3死亡病例讨论前，主管麻醉医师应详细收集有关的病历资料和类似病例的临床资料，并对可能的原因进行仔细分析。

3.4死亡病例讨论应重点分析死亡原因（包括1条主要原因和数条次要原因），同时也要注意吸取经验教训。

3.5死亡病历讨论应遵循病历讨论的一般原则，即对死亡原因的分析按低、中、高的职称级别依次发言，最后由最高级别者归纳整理并作总结性发言。

八、查对制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，防止医疗差错、事故的发生，保障医疗质量和医疗安全。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.3麻醉医师、麻醉护士负责具体执行。

3.内容

3.1实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对程序。

使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

3.2手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

九、病历书写规范与管理制度

1.目的

依照《病历书写基本规范》要求，规范病历书写管理，保障医疗质量。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1麻醉医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写麻醉文书，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

3.2麻醉术前访视单记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉前访视另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

3.3麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

3.4麻醉后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉后访视另立单页，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

3.4.1若麻醉科有实习医师，可由实习医师书写，由带教医师审查签字认可，并做必要的补充修改。

3.4.2死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由主管医师书写，上级医师审查签字。

死亡病历讨论也应做详细记录。

3.5麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关风险,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式；患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况；麻醉中拟行的有创操作的相关风险以及可能发生的并发症和意外情况。

患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

十、值班、交接班制度

1.目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。

2.责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2麻醉医师负责具体执行。

3.内容

3.1医师值班与交接班：

3.1.1在非办公时间及节假日均须设医师值班。

3.1.2原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师或主任医师可参加第三线值班。

3.1.3值班医师条件：

硕士研究生毕业1年、本科