老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识全文.docx

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老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识全文

老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识（2019）全文

老年人功能性便秘患病率随增龄而升高，国内多项以社区为基础的大规模流行病学调查结果显示，60岁及以上老年人群患病率为15%～20%；欧美65岁及以上老年人中，男、女性慢性便秘患病率分别为16%和26%，且84岁及以上老年人中，男、女性患病率可高达26%和34%；老年住院患者的患病率亦高达33.5%。

便秘不仅严重影响老年人的生活质量，还可引发心脑血管病等诸多疾病，消耗了大量的医疗卫生资源。

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准，老年人功能性便秘目前主要根据罗马Ⅳ标准和患者主诉进行诊断。

便秘发生于老年人，与其特定的病理、生理因素相关，老年人膈肌、腹肌、提肛肌与结肠壁平滑肌收缩能力普遍下降，且随增龄胃肠黏膜萎缩、分泌液减少，粪质容易干燥而排便困难，焦虑、抑郁是便秘发病过程中的危险因素，全身器质性疾病及药物等因素亦可引发便秘。

中西医治疗便秘各有优势和不足，西药起效虽快但容易产生依赖性，长期使用可能对身体其他系统产生不利影响；中医治疗则注重综合整体调理，复发率低；目前也有中西医融合优势互补的相关报道，但尚不能形成统一认识。

鉴于此，北京中医药学会老年医学专业委员会组织中西医老年病、消化系统疾病专家，参照国家中医药管理局医政司发布的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方案、《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》（2017年）、《便秘中医诊疗专家共识意见》（2017年）、《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》（2017年）等相关内容进行研讨，旨在初步达成针对老年人功能性便秘的中西医结合诊疗专家共识意见。

一、老年人便秘的病证探究

老年人便秘病因多与老年久病、元气亏损、气血不足、润养失调有关，或由年老情志不舒、饮食积滞、气机郁滞、传导失职而致。

关于便秘的病因病机，历代医家论述颇多，但老年人便秘少有医家专门论述，多涵盖在便秘病因病机之中。

《素问·灵兰秘典论》曰：

"大肠者，传道之官，变化出焉"，指出便秘是大肠传导失司的症状之一。

《素问·玉机真脏论》云：

"脾不足，令人九窍不通"；李东垣《兰室秘藏·大便燥热》中指出：

"夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结"；唐容川《血证论》：

"肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结"；《诸病源候论·大便病诸候》云：

"大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也"；《症因脉治·大便秘结论》曰：

"诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结"。

由此可见，便秘乃大肠传导失常所致，其病位在大肠，发病则与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调密切相关。

关于老年人功能性便秘，有研究者指出其可具备单一证候，也可为复合证候，尤以复合证候多见，单纯证型不足复合证型的1/4，反映了本病证候的复杂性，提示便秘不是单一脏腑功能失调，而是多脏腑功能失衡所致。

也有研究显示，老年人便秘证型纯虚证或纯实证甚少，临床以复合证型为主，多为3个证型相互兼夹，年龄越大证型越复杂，兼夹证越多；出现较多的证型由高到低依次为阴虚证、气虚证、热结证、肝郁证、血瘀证。

二、老年人功能性便秘的

诊断及检查

1．诊断：

参照功能性便秘罗马Ⅳ的诊断标准，60岁及以上老年人出现下列2个或2个以上的症状：

（1）至少有25%的排便感到费力；

（2）至少25%的排便为块状便或硬便；（3）至少有25%的排便有排便不尽感；（4）至少有25%的排便有肛门直肠的阻塞感；（5）至少有25%的排便需要人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；（6）每周少于3次自发排便。

如果不使用泻药，松散便很少见到。

诊断肠易激综合征依据不充分。

患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。

功能性便秘的分类：

慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘类型，根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4个亚型：

（1）慢传输型便秘：

老年人结肠动力减退，易发生慢传输型便秘，其特点是结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力；

（2）排便障碍型便秘：

即功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时，甚至需要手法辅助排便等，此型便秘在老年人中亦多见；（3）混合型便秘：

患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据；（4）正常传输型便秘：

多见于便秘型肠易激综合征，腹痛、腹部不适与便秘相关，排便后症状可缓解，老年人较少见。

功能性便秘除符合以上诊断要点外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

2．检查：

（1）一般检查：

肛门直肠指诊能了解直肠形状及有无粪便滞留，肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况、肛管和直肠有无狭窄和占位病变，有无直肠前突和直肠内脱垂；钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查；血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查；必要时行激素水平和代谢方面检查。

（2）特殊检查：

对于长期慢性便秘患者，可以酌情选择肠道动力和肛门直肠功能检测。

需要注意的是，针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。

对老年患者尤其是对高龄患者或者有重要脏器疾病、活动不便的老年患者，应充分考虑和评估患者对筛选检查的接受程度和可行性，避免过度检查。

三、老年人功能性便秘的

西药治疗

1．容积性泻药：

容积性泻药通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软、易于排出，起到通便的作用，主要用于轻度便秘患者的治疗，代表药物有欧车前、甲基纤维素以及聚卡波非钙。

用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。

2．渗透性泻药：

渗透性泻药产生的肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积，继而促进肠道蠕动。

这些生理效应是改善便秘症状的基础，可用于轻、中度便秘患者，药物包括不吸收单糖、双糖（乳果糖、甘露醇等）和糖醇（聚乙二醇）、盐类泻药（硫酸镁等）。

乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。

聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。

过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，尤其是在老年人和肾功能减退者中应慎用。

3．刺激性泻药：

作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞等，这类药物临床应用广泛，通便起效快。

但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。

4．润滑性药物：

润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者，包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，尤其适用于排便障碍型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者。

5．促动力药：

作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢性传输型便秘有较好的效果。

目前常用的促动力药物有：

多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。

6．微生态制剂：

微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。

四、老年人功能性便秘的

中药治疗

辨证论治是中医的特色和优势。

传统的辨证分型论治以虚实为纲，将其分为热积秘、寒积秘、气滞秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘进行论治，而针对老年人功能性便秘的辨证分型目前尚无统一定论，内外治法林林总总，本共识基于国家中医药管理局医政司发布的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方案、援引相关文献、结合老年病临床特点暂定如下。

1．内服：

（1）中气不足：

虽有便意，但排便困难，汗出气短，便后乏力，神疲懒言，舌淡苔白，脉弱。

治法：

补益中焦、升清降浊。

方药：

以补中益气汤加减，药用生白术、生黄芪、麻子仁、陈皮、当归、枳实、莱菔子、升麻等。

中成药：

芪蓉润肠口服液等。

（2）脾肾阳虚：

排便困难，腹中冷痛，四肢不温，小便清长，舌淡苔白，脉沉弱。

治法：

温补脾肾。

方药：

以济川煎加减，药用当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。

中成药：

便通胶囊等。

（3）阴虚肠燥：

大便干结，口渴喜饮，皮肤干燥，舌红苔燥，脉弱。

治法：

滋阴润肠。

方药：

以增液汤合润肠丸加减，药用生地、玄参、麦冬、火麻仁、桃仁、当归、枳壳等。

中成药：

滋阴润肠口服液、麻仁软胶囊等。

（4）肝郁化火：

大便干结，头晕牙痛，目赤肿痛，口苦耳鸣，两肋胀痛，舌边红，苔黄燥，脉弦数。

治法：

清肝泻火。

方药：

可以加味逍遥丸加减，药用丹皮、栀子、白芍、柴胡、当归、黄芩等。

中成药：

当归龙荟胶囊等。

（5）单方验方：

①决明子30g，水煎，分两次服，适用于慢性热结便秘；②番泻叶或元明粉，口服，3～6g/次，开水泡服，多适用于实证便秘。

（6）此外，消食导滞药、促动力中药、名老中医治疗经验等也非常值得借鉴，但因当前缺乏足够的临床研究依据，有待进一步补充完善。

2．外用：

（1）灌肠疗法：

生白术、桃仁、肉苁蓉等，制成煎剂达150～200ml，用时加温至40℃灌肠，在肠道内药液保留约20min后排出大便。

根据病情需要，可3～4h后重复灌肠，每日不超过2次，连续使用不超过3d。

若应用该治疗后出现明显腹泻或其他严重不良反应，应立即停用。

（2）敷贴疗法：

将中药方剂制成糊放于神阙穴，外敷无菌纱布，用胶布固定。

有学者将大黄敷脐治疗老年性功能型便秘，疗效确切。

五、老年人功能性便秘的

非药物疗法

1．针灸治疗：

主穴，多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等；配穴，乏力者加针足三里，腹胀加针大横。

针刺时，将治疗部位常规消毒后，选用毫针直刺或斜刺进针，行补法，得气后留针20min，留针期间行针1次，每天治疗1次，阳气不足者可加艾灸，可在针刺基础上加灸神阙、气海。

2．饮食调护：

合理膳食，在尊重老年人饮食结构的基础上，提倡多食用促进肠蠕动的粗纤维食物，如黑面包、燕麦片、菠菜、芹菜、萝卜、黄花菜、菌类、木耳、海带等，同时鼓励白天尽量多饮水，慎用或忌用烈酒、浓茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食物，坚持定时定量进餐。

另尚需结合老年人不同体质，辨体施膳，如阴虚质，早晚喝牛奶250ml或冲服蜂蜜水；阳虚质，羊肉100g切片加水500ml，煮烂入粳米50g，每日早晚空腹温服。

3．运动按摩：

每天晨起可于户外散步或室内慢走20～30min；呼吸肌及盆底肌群锻炼，每天平卧或坐位时进行腹式呼吸运动，即吸气时鼓腹并放松肛门、会阴，呼气时收腹并缩紧肛门、会阴，气呼尽略加停顿再呼吸，如此反复6～8次；行腹部按摩：

协助患者取仰卧位或半卧位，嘱患者自然放松，用手的大小鱼际肌在患者脐周10cm范围内沿顺时针方向按摩，手指施加力量以轻推、揉捏为主，力量速度较轻慢，10～15min/次，每日早晚各1次；脚底按摩：

每晚睡前用热水（39℃～42℃）给予足浴，联合足底按摩泡足30min，指导患者用拇指指腹按摩足底中下部结肠反射区，刺激肠蠕动。

4．情志护理：

医护人员及时与患者进行沟通，耐心倾听患者主诉，用简洁的语言回答患者所提出的问题，进而缓解患者的不良情绪。

同时护理人员需要告知患者有关该类疾病的成功案例，寻求患者家属的帮助，使得患者能够时刻感受到来自亲人的关心和照顾，树立正确对抗疾病的信心和勇气。

5．生物反馈：

生物反馈疗法治疗老年人便秘主要是通过放松盆底肌训练、排便模拟训练和直肠敏感性训练改善直肠感觉及排便动力异常，协助患者建立排便的正常生理功能，以达到治疗的目的。

六、老年人功能性便秘的

治疗要点

老年人便秘是由诸多因素导致的，中西医协同诊疗是有一定优势和中国特色的，如何才能将该共识意见让中医、西医临床医生接受和应用，还需要中医不断地学习西医的诊疗技术和科学严谨的态度，西医认真地学习中医整体思维、个体化辨证论治理念，使用中药时关注辨"证"、而非只辨"症状"和"疾病"。

梳理出几个治疗要点，仅供参考。

（1）采取公认的技术手段明确诊断，尊重现代医学的循证依据，在中西医各自常规的治疗方法和措施层面上进行合理的结合，基于老年人多重用药的安全隐患，积极推广应用非药物疗法；

（2）老年人功能性便秘较为顽固，单一疗法效果欠佳，建议小剂量联合使用中西药，也可以择期将同类药物替换或交叉使用，以免固定方案长期使用产生耐药或引发不良反应；（3）避免大量或长期服用蒽醌类刺激性泻药，大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等是目前公认的引起结肠黑变病的主要因素，部分蒽醌类泻药有导致肝功能损伤的风险，服药过程中需定期检查肝功能；（4）老年人"多病一体"的特点提示我们，共识不能仅局限于功能性便秘，还需重视与便秘相关的合并疾患的干预，并考虑某些药物的影响，做到整体与局部结合，统筹兼顾；（5）老年病临床虚证虽然多见，但老年人便秘也常夹有实证或因虚致实证（气滞、血瘀、燥热、痰湿等），需要攻补兼施，尤其对于高龄老年人，补虚与泻实的灵活应用是治疗的关键，不能一味地补虚。

七、老年人功能性便秘的

疗效评价

1．疾病疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》：

临床痊愈：

便秘、腹部不适等症状消失或基本消失。

显效：

便秘、腹部不适等症状明显改善，疗效指数≥70%。

有效：

便秘、腹部不适等症状具有好转，疗效指数≥30%。

无效：

未达到上述有效标准或症状加重者。

2．评价方法采用尼莫地平法：

疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%，对症状、体征（包括大便频次、大便质地、排便过程、腹胀、腹痛等症状体征、舌脉）于治疗前后进行评估。

症状量化分级标准：

无症状（0分）；轻度（1分）：

症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活工作和学习；中度（2分）：

症状尚能忍受，已经影响部分日常生活工作和学习；重度（3分）：

症状明显，难以忍受，明显影响日常生活工作和学习。

3．平均每周自发完全排便次数（SCBM）：

SCMB≥3次可视为正常排便。

只有患者认为完全排空感觉的自主排便才称为自发完全排便。

4．综合评估：

参照衰弱指数模型（FI-CGA）制定的《中西医结合老年衰弱评估量表》有助于对老年患者复杂的多种健康缺陷并存的整体状态进行科学严谨评估，可以为中西医结合干预提供疗效评估工具。

随着人口老龄化日益加快，老年人功能性便秘患者日益增多，合理运用中西医结合的方法，优势互补，不仅可以减少病痛、改善生活质量，也可以达到预防心脑血管疾病等突发事件、减少医药支出、延年益寿的目的。

参与共识意见专家（按姓氏笔画排名）：

王薇（北京医院消化科国家老年医学中心）、王振裕（北京中医医院老年病科）、王小岗（北京医院中医科国家老年医学中心）、白文（北京大学人民医院中医科）、田丽芳（北京医院针灸科国家老年医学中心）、孙颖（首都医科大学友谊医院中医科）、权红（首都医科大学朝阳医院中医科）、齐海梅（北京医院老年病科国家老年医学中心）、李浩（中国中医科学院西苑医院老年病科）、李方玲（北京老年医院中医科）、李跃华（中国中医科学院西苑医院老年病科）、刘龙涛（中国中医科学院西苑医院人事处）、刘震（北京医院中医科国家老年医学中心）、关欣（北京医院二部管理处国家老年医学中心）、闫小光（北京医院中医科国家老年医学中心）、乔琳琳（北京医院中医科国家老年医学中心）、张晓明（首都医科大学复兴医院中医科）、张聪（北京中医药大学基础医学院）、张军（北京医院中医科国家老年医学中心）、沈晨（北京中医医院消化科）、杨晋翔（北京中医药大学消化科）、吴翥镗（北京医院中医科国家老年医学中心）、陈雪楠（北京医院中医科国家老年医学中心）、范婷（北京医院中医科国家老年医学中心）、娄锡恩（北京中医药大学第三附属医院老年科）、郝瑞福（北京中医药大学东方医院老年科）、高琰（北京医院中医科国家老年医学中心）、黄小波（首都医科大学宣武医院中医科）、黄美雄（北京医院普外科国家老年医学中心）、黄飞（北京医院中医科国家老年医学中心）、窦永起（中国人民解放军总医院中医科）、常婧舒（北京医院中医科国家老年医学中心）