心脑血管疾病的规范化治疗.ppt

心脑血管疾病的规范化治疗.ppt

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心脑血管疾病的规范化治疗,德州市人民医院急诊科谭秀岭,概述,第一节短暂性脑缺血发作,第二节脑梗死,第三节脑出血,第四节蛛网膜下腔出血,第五节脑血管疾病的危险因素及其预防,第六节其他动脉性疾病,第七节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,第八节血管性痴呆,第八章脑血管疾病,脑血管病的治疗原则挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量,概述,Transientischemicattack,第一节短暂性脑缺血发作,抗血小板聚集剂：

非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。

阿司匹林75150mg/d，餐后服用氯吡格雷75mg/d，PO小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/d）,药物治疗,第一节短暂性脑缺血发作,抗凝药物：

心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。

主要低分子肝素。

频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；,第一节短暂性脑缺血发作,扩容治疗：

溶栓治疗：

对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。

在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗,第一节短暂性脑缺血发作,其他高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗,第一节短暂性脑缺血发作,3.TIA的外科治疗,第一节短暂性脑缺血发作,血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗,CerebralInfarct,第二节脑梗死,1）血压：

缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外）除非收缩压200mmHg或舒张压110mmHg即使有降压治疗指征，也需慎重降压,一、脑血栓形成,首选容易静点和对脑血管影响小的药物如拉贝洛尔避免舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯吡啶如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药,一、脑血栓形成,2）通气支持和吸氧轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气,一、脑血栓形成,3）血糖脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激性反应常规检查血糖，当患者血糖超过10mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L开始使用胰岛素时应12小时监测血糖一次如发生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或注射纠正,一、脑血栓形成,4）脑水肿多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后35天达高峰治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防继发于脑疝的脑损伤应用20甘露醇125250ml/次静点，1次/68小时,一、脑血栓形成,对心、肾功能不全患者可改用呋塞米2040mg静脉注射，1次/68小时可用甘油果糖250500ml/次静点，12次/日还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水,一、脑血栓形成,5）感染脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗,一、脑血栓形成,尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素,一、脑血栓形成,6）上消化道出血高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血,一、脑血栓形成,7）发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠,一、脑血栓形成,8）深静脉血栓形成（DVT）高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的风险建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）,一、脑血栓形成,对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗首选低分子肝素4000IU皮下注射，12次日对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗,一、脑血栓形成,9）水电解质平衡紊乱脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，包括低钾血症、低钠血症和高钠血症应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿,一、脑血栓形成,10）心脏损伤脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗,一、脑血栓形成,措施：

减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤,一、脑血栓形成,11）癫痫不使用预防性抗癫痫治疗若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原则处理脑卒中2周后发生的癫痫复发可能性较大，需按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗,一、脑血栓形成,

（2）特殊治疗和管理超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗血管内治疗细胞保护治疗外科治疗,一、脑血栓形成,1）静脉溶栓疗法常用溶栓药物包括尿激酶（urokinase，UK）：

100150万IU加人0.9生理盐水l00200m1，持续静点30分钟rtPA：

一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg，先予10的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注,一、脑血栓形成,3）抗血小板聚集治疗常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性脑梗死患者应尽早（48h之内）服用阿司匹林150325mg/d,一、脑血栓形成,不推荐溶栓后24小时内应用阿司匹林（可能增加出血风险）对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中,一、脑血栓形成,4）抗凝治疗药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。

溶栓治疗不推荐24h内使用。

对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗,一、脑血栓形成,5）脑保护治疗通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等,一、脑血栓形成,6）紧急血管内治疗机械取栓治疗的时间窗为8小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择,一、脑血栓形成,7）外科治疗幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命,一、脑血栓形成,8）其他治疗降纤治疗：

通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。

可选择的药物包括巴曲酶（Batroxobin）、降纤酶（Defibrase）、安克洛（Ancrod）和蚓激酶等,一、脑血栓形成,中药制剂：

主要是通过活血化淤、通经活络作用，包括丹参、川芎嗪、三七和葛根素、脑心通等。

一、脑血栓形成,9）康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会,一、脑血栓形成,3.恢复期治疗通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。

对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。

（1）控制卒中危险因素

（2）抗血小板治疗（3）抗凝治疗（4）康复治疗,一、脑血栓形成,腔隙性梗死大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死,三、腔隙性梗死,三、腔隙性梗死,三、腔隙性梗死,与脑血栓形成治疗类似控制脑血管病危险因素，尤其要强调积极控制高血压可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，目前没有证据表明抗凝治疗有效,三、腔隙性梗死,本病预后良好，死亡率和致残率较低，但复发率较高,三、腔隙性梗死,第三节脑出血,IntracerebralHemorrhage,脑血管特点,高血压,脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤,血压骤然升高,出血,豆纹动脉特点,发病机制,第三节脑出血,图8-8CT示左侧壳核出血,壳核出血,第三节脑出血,局限定位体征,图8-9CT示右侧丘脑出血,丘脑出血,第三节脑出血,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,第三节脑出血,图8-11CT示脑室出血,脑室出血,第三节脑出血,图8-12CT示小脑出血,小脑出血,第三节脑出血,图8-13CT示脑桥出血,脑桥出血,第三节脑出血,一般治疗,第三节脑出血,1.卧床休息，保持安静2.保持呼吸道通畅（关键）3.水、电解质平衡和营养支持4.调整血糖5.烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂,降低颅内压,第三节脑出血,1.甘露醇：

可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。

目前应用时机仍有争论。

2.利尿剂：

速尿较常用，每次2040mg，每日24次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功和水电解质平衡,第三节脑出血,3.甘油果糖：

500ml静点，每日12次，36小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者4.10血清白蛋白：

50100ml静点，每日1次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿,调整血压,第三节脑出血,1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：

血压200/110mmHg降压治疗，维持在略高于发病前水平2.血压180/105mmHg可暂不使用降压药3.收缩压在180200mmHg或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注4.收缩压90mmHg有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注,止血治疗,第三节脑出血,6-氨基己酸止血芳酸立止血鱼精蛋白维生素K1但对高血压动脉硬化性出血作用不大,亚低温治疗,第三节脑出血,是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法,并发症治疗,第三节脑出血,1.感染2.应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征5.痫性发作6.中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,手术治疗,目的,适应症,术式,尽快清除血肿降低颅内压挽救生命,去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术,基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）；小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）,第三节脑出血,康复治疗,第三节脑出血,脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益,Subarachnoidhemorrhage,SAH,第四节蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤占5080,血管畸形占10,其他,病因,先天性粟粒样动脉瘤约（占75）,高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤,感染所致的霉菌性动脉瘤,动静脉畸形占血管畸形的80,moyamoya病（占儿童SAH的20）,颅内肿瘤,垂体卒中,血液系统疾病,颅内静脉系统血栓,抗凝治疗并发症,原因不明者（占10）,第四节蛛网膜下腔出血,图8-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水,第四节蛛网膜下腔出血,图8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血,第四节蛛网膜下腔出血,图8-22示DSA见动脉瘤形成,第四节蛛网膜下腔出血,图8-23DSA见血管畸形,第四节蛛网膜下腔出血,内科治疗,一般治疗,预防血管痉挛,预防再出血,放脑脊液疗法,SAH引起颅内压升高治疗,癫痫预防,第四节蛛网膜下腔出血,急诊住院监护治疗，绝对卧床休息46周，避免搬动和过早离床，床头抬高1520度，病房保持安静、舒适和暗光2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等,一般治疗,第四节蛛网膜下腔出血,3.慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物4.伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。

适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注5.低钠血症口服生理盐水或3生理盐水静脉滴注，不应限制液体6.心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等,第四节蛛网膜下腔出血,1.适当限制液体入量2.防止低钠血症3.防止过度换气降低颅内压4.脱水降颅压治疗：

常用20甘露醇、速尿和白蛋白5.脑室引流，挽救病人生命,SAH引起颅内压升高治疗,第四节蛛网膜下腔出血,抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血：

1.6氨基己酸（EACA）：

注意：

肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂2.止血芳酸（PAMBA）3.立止血（Reptilase）,预防再出血,第四节蛛网膜下腔出血,钙通道拮抗剂尼莫地平可以降低动脉瘤性SAH后不良转归和缺血性神经功能缺损者的比例应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。

血管痉挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！

预防血管痉挛,第四节蛛网膜下腔出血,适用范围：

1.用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿2.经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍3.老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者治疗,放脑脊液疗法,第四节蛛网膜下腔出血,方法：

1.每次释放CSF1020ml，每周2次；可以促进血液吸收，缓解头痛，减少脑血管痉挛2.警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应症,第四节蛛网膜下腔出血,癫痫的防治早期可预防性用抗癫痫药物，但不主张长期用。

如有发作史则可以考虑使用,第四节蛛网膜下腔出血,手术治疗,动脉瘤,动静脉畸形,动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤切除术,动脉瘤栓塞术,AVM整块切除术,供血动脉结扎术,血管内介入栓塞,刀治疗,第四节蛛网膜下腔出血,手术治疗：

脑积水脑脊液分流术,第四节蛛网膜下腔出血,冠心病,冠状动脉,正常血管,冠心病病变血管,选择性冠状动脉造影,第二节心,一、心的位置,位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。

心血管系统常见症状,胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿,一、胸痛,部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状,体查与辅助检查,心肺异常体征心电图（动态、多次）血象、心肌酶学胸部X线检查心脏B超CTMRI,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变（降低或增高）;心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。

急性胸痛的常见重要疾病,心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层食管破裂,心绞痛特点,胸痛部位：

胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。

放射部位：

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。

胸痛性质：

难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。

持续时间：

多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。

诱因：

体力或情绪。

缓解因素：

休息或含服硝酸甘油。

急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心肌梗死的诊断,1.心肌酶升高。

2.典型的临床表现。

3.心电图异常。

1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI,肺栓塞,胸痛发生率88三种不同的征候群1.急性肺梗死：

为较大的栓子完全阻断肺动脉。

表现为胸痛、咯血。

2急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病体征：

低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。

辅助检查,血气：

低氧血症、低碳酸血症。

心电图：

SIQIIITIII；II导联T波倒或V1V4T波倒置。

胸部平片：

血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。

心脏B超：

右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。

D二聚体：

500gL。

重要检查,螺旋CT磁共振肺动脉造影心脏彩超,主动脉夹层,胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）,伴胸痛的非心血管疾病,反流性食道炎贲门痉挛心脏神经官能症胸廓综合征等。

心血管疾病的新进展,冠心病药物治疗心脏介入治疗冠状动脉搭桥术心血管疾患者的心理障碍,抗血小板聚集药物,缺血性心脑血管疾病的基石阿司匹林剂量75-325mg/d，疗程：

终生服药氯吡格雷75mg/d血小板抑制剂：

血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）,降脂药物,他汀类降脂药物：

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应贝特类药物：

降低TG,抗凝药物,肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,抗缺血药物,硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,抗缺血药物,-受体阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症,抗缺血药物,钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,抗缺血药物,ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,ST段抬高AMI溶栓治疗,尿激酶：

我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日2次。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：

第三代溶栓药：

瑞替普酶（r-pa）,冠脉介入PCI,冠状动脉搭桥术,心脏三支血管病变或严重的左主干病变,CAD心理障碍,抗焦虑药物应用：

黛力新、安定类,