心血管急危重症诊断与处理.pptx

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重症心血管疾病的诊断与处理,郑州大学附属洛阳中心医院综合ICU冷承慧,2,3,心血管急危重症,原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，,常见致命性心血管疾病：

各类恶性心律的失常；急性心功能不全（左心衰、右心衰）；高血压危象；急性冠脉综合征；主动脉夹层；,直接产生的后果：

各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！

导致的严重结果：

心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！

心血管急危重症,掌握心血管急危重症和诊断与处理原则恶性心律失常的诊断与处理急性心功能不全的诊断与处理高血压危象的诊断与处理急性冠脉综合症的诊断与处理主动脉夹层的识别与处理,心血管急诊与危重症诊断,诊断治疗思维原则：

边抢救、边治疗、边诊断诊断手段：

临床表现：

胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作常规检查手段：

心电图、心电监护、血压监测检验项目：

肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶特殊检查：

心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等,恶性心律失常诊断及治疗,严重心律失常的病因与诱因,心脏器质性疾病：

冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾病：

休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等；非心源性疾病：

COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等；电解质与酸碱失衡：

低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等；医源性：

心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：

病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：

不稳定的证据：

快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。

不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,血流动力学不稳定表现：

进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。

2013心律失常紧急处理专家共识中华心血管病杂志.2013.5,电复律,室性心动过速,自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。

严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况,室速的治疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4mg/分。

也可使用可达龙150mg+5%GS20ml静脉注射。

如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。

心室扑动与颤动,PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分,室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。

室扑与室颤的治疗,心肺复苏电除颤,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：

一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物,房颤的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。

心房纤颤（af）,各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。

房扑与房颤的临床表现,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。

房扑时多为快而规则的心室率。

如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。

当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。

当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。

房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。

房扑与房颤的治疗,慢性房扑/颤：

可用洋地黄控制心室率急性发作：

尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,急性发作处理,慢性处理,房颤的电转复,电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤,心房颤动的常用药物,急性心力衰竭,是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。

心衰临床表现,引发急性心力衰竭的常见原因,病因学的治疗是解决与改善心功能的主要手段！

急性心力衰竭诱因,感染剧烈的体力活动过度的情绪紧张或激动输血、输液过快或过量急性失血或严重贫血妊娠或分娩急性冠脉供血不足严重的心律失常（尤其是快速性心律失常）严重的水电解质失衡与酸碱平衡失调,诱因的纠正和关注也是我们抢救治疗的关键!

急性左心衰治疗药物,镇静、镇痛：

吗啡、安定、杜冷丁利尿：

速尿、托拉噻米强心药物：

洋地黄类：

西地兰、毒K非洋地黄类：

米力农、多巴酚丁胺、多巴胺茶碱：

氨茶碱、多索茶碱、喘定血管扩张药：

硝普纳、硝酸甘油激素：

地塞米松、甲强龙,非药物治疗手段：

体位、吸氧、轮流结扎四肢、插管（机械通气）、球囊反搏,高血压危象,定义高血压急症（hypertensiveemergency）血压急性升高而影响机体脏器功能，可伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症。

分类第一类：

高血压急症（靶器官损害）；第二类：

高血压亚急症（无靶器官损害）。

处理关注要点：

1.血压升高的幅度；2.靶器官功能损害后果；3.降压治疗下降幅度；4.靶器官功能恢复情况。

高血压危象,高血压急症：

血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。

需静脉用药、在3060分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。

高血压亚急症：

血压严重升高但不伴靶器官损害。

应立即联合使用口服降压药治疗。

一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。

让PPT设计简单起来！

34,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物；降压治疗第一目标：

3060分钟将血压降低到一个安全水平；1小时内降低平均动脉压不超过25%；初1小时内降低约10%，随后24小时再降1015%，主动脉夹层例外降压治疗第二目标：

在此后的2-6小时内降压至160/100110mmHg，避免过度降压；,高血压急症的治疗原则,降压治疗第三目标：

如果可以耐受该血压且病情稳定，此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压；但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。

急诊高血压静脉用药配制,硝普钠（50mg/支干粉）：

50mg+NS50ml从0.6ml/h开始（10200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：

50mg+NS40ml从0.6ml/h开始（10200ug/min）乌拉地尔（压宁定、利喜定50mg/10ml）：

250mg（50ml）从1.2ml/h开始（100400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:

50mg+NS40ml从2ml/h开始（28mg/h）,常用降压药物静脉制剂的特点,急性冠脉综合征（ACS）,ST段抬高的心肌梗死:

冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高需要急诊PCI、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗,非ST段抬高的心肌梗死:

冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗,急性冠脉综合征（ACS）诊断,临床表现：

发作性胸痛；心电图：

典型Q波，ST-T波改变；其它检查：

心超、磁共振成像、CTA等等,急性冠脉综合征药物治疗,推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。

合理使用钙拮抗剂降压、解痉。

早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇痛镇静剂！

急性冠脉综合征药物治疗,早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。

早期进行抗凝、抗血小板、抗栓治疗，使用ACEI。

充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。

主动脉夹层,定义：

血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主埃及壁分离。

病因：

遗传因素；先天性血管畸形；高血压；特发性主动脉中膜退行性变；主动脉粥样硬化；主动脉炎；损伤；,主动脉夹层的处理原则,病理分型：

DeBakey法分型（、）,临床表现：

临床特点：

疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状临床表现不典型，多样性、复杂性、易漏诊、误诊，发展极快，死亡率极高。

（自然病程，死亡率：

24小时1%，一周50%，二周70%，一年90%）。

主动脉夹层的诊断,胸部CT、增强CT、血管成像CTA、心脏彩超、DSA、MRI辅助检查：

肌钙蛋白、心肌酶、D二聚体、心电图、胸片诊断线索：

异常增高的血压；异常剧烈的胸痛；原因不明的血压异常（左右、上下）；突发性大出血；突发性血尿、无尿；突发性截瘫、单瘫；心包填塞症状,治疗：

药物治疗：

受体阻滞剂，抗高血压药（CCB、ACEI、ARB、利尿剂），镇痛剂，通便药，对症支持治疗。

手术；血管内导管介入治疗。

谢谢！