新生儿的营养支持.ppt

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新生儿营养支持,宋玮,前言,随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。

持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿（VLBWI）得以存活。

合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。

新生儿营养支持是通过肠内和（或）肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体重增长速率。

新生儿的营养需求,热卡,维持体重：

5060kcal/kgd体重增长:

足月儿：

100120kcal/kgd早产儿：

110140kcal/kgd,碳水化合物,1014g/kgd（占总热卡4050）,蛋白质,足月儿23g/kgd早产儿34g/kgd（占总热卡510）,脂肪,57g/kgd（50总热卡）,维生素和矿物质的每天需求量,维生素足月儿早产儿矿物质足月儿早产儿VitA（IU）5001400钙（mg/kg）60200VitD（IU）400600800磷（mg/kg）40100VitE（IU）5525镁（mg/kg）810VitK（ug）15151.5kg48VitC（mg）205060钠（mmol/kg）122.53.5VitB1（mg）0.20.2钾（mmol/kg）2323VitB2（mg）0.40.2铁（mg/kg）224VitB6（mg）0.40.4铜（ug/kg）2030100120烟酸（mg）55锌（ug/kg）50012001500VitB12（ug）1.51.5叶酸（ug）5050100生物素（ug）66,液体入量,注：

置辐射暖箱20ml/kgd,光疗10ml/kgd，窒息20ml/kgd，机械通气10ml/kgd。

胃肠道喂养,开始胃肠道喂养的原则,开始喂养的标准：

在满足下列条件时，可于生后4h开始喂养。

吸出物没有胆汁样胃内容物无明显腹胀腹部没有触痛肠鸣音存在无胃出血的征象呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定,早产儿开始喂养的时间对于1500g，稳定的早产儿在24小时内开始。

对于1500g，稳定的早产儿，生后23天内开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的热卡。

有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎宫内窘迫和窒息机械通气脐动脉插管动脉导管未闭（PDA）应用消炎痛败血症换血术后24小时以内等,乳类选择,母乳无论足月儿或早产儿，生母母乳均是首选，以下情况除外怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿母亲患有活动性结核病，HIV病毒、CMV病毒感染母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或接受一些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）母亲正在吸毒、酗酒乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂养）母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗,标准配方奶,在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足月儿。

早产儿配方奶在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于早产儿。

特点,蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，供应足量的胱氨酸。

脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。

碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压。

钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。

钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。

维生素和微量元素的强化。

总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。

母乳添加剂：

用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充不足纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。

因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。

添加时间是当VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。

喂养方式,直接哺乳：

足月儿和34周，病情稳定，呼吸频率60次/分的早产儿。

奶瓶喂养:

适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。

开奶量及喂奶次数,管饲法,适应证,32周早产儿吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者因疾病本身或治疗的因素,不能经奶瓶喂养者作为奶瓶喂养不足的补充,管饲方式,鼻胃管喂养是首选方法。

可以采用间断的快速输注和持续输注喂养。

快速输注喂养是优先选择的喂养方法,因为此法模拟了正常的喂养模式,允许肠道激素的周期性释放。

持续胃管喂养则比较适合于伴有严重呼吸窘迫的早产儿,或已经有持续喂养不耐受的患儿应用,其优点是有较高的能量效应和不影响呼吸功能。

两种喂养方法都是安全的,当一个婴儿不能耐受一种喂养方法时,应更换另一种方法,管饲方式,经胃十二指（空）肠置管：

应用于胃食道返流严重者空肠穿刺置管：

外科消化道手术后，预计10天内不能恢复经口喂养者,鼻饲的开奶量、加奶时间及加奶量,微量喂养（MEF）,一般是指在出生后早期以1020ml/kgd的奶量进行喂养的方法，适用于出生体重1500克的早产儿，目的在于改善喂养的耐受程度，促进胃肠道成熟，以较短的时间达到足量喂养；减少胆汁淤积和代谢性骨病；减少NEC的发生；促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠肝循环。

微量喂养的奶量：

出生体重7501000克0.5mlq6h0.5mlq4h1mlq4h出生体重10001500克1mlq6h1mlq4h1.5mlq4hMEF的时间：

根据病情在正式喂养之前可持续数天至2周。

非营养性吸吮（NNS）,NNS在管饲法喂养期间促进胃肠动力及胃肠功能的成熟，促进新生儿肠胃激素的分泌；改善早产儿的生理行为，使新生儿安静睡眠时间明显增加，活动睡眠和烦躁时间减少。

营养性吸吮为患儿提供营养，而NNS可使患儿感到温暖和安全，NNS虽不能改善管饲所造成的生理变化，但可通过减少激惹，减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的过程。

喂养时的监测,机械性包括体位、喂养管的位置、口鼻腔护理。

胃肠道包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及排便情况（次数、性状、潜血等）。

代谢包括液体入量、热卡和蛋白质摄入、尿量、尿比重、血糖、电介质、血气、肝肾功能、血常规。

喂养耐受性的判断和处理,观察胃残余奶量用胃饲管喂养的新生儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量，如残留量喂养量的50，可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量。

如喂养量的50，则减量或停喂一次；如胃液中含血液、胆汁等则禁食，查找病因。

观察腹胀及排便情况测量腹围，固定测量部位和时间。

腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次,并查找病因。

如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠帮助排便。

观察呼吸有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。

如有胃食道返流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给与红霉素510mg/kgd或胃肠动力药。

处理呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或便隐血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食。

小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠和小于胎龄常常是喂养不耐受的常见原因，要根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，而不要轻易禁食，这是保证喂养成败的关键。

出院后喂养,宫外发育迟缓（EUGR）：

是指出生后的体重、身高或头围低于矫正胎龄的第10百分位。

指导原则,出生体重1800g的早产儿，热卡密度为80kcal/100ml的早产配方奶或强化的母乳。

体重1800g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者，可转换为73kcal/100ml的过渡配方奶或强化的母乳。

当纠正月龄46个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者，可转化为67kcal/100ml的标准配方奶或纯母乳。

营养要求,体重增长纠正月龄个月2030g/d36个月15g/d69个月10g/d身高增长0.8cm/W或25百分位头围增长纠正月龄3个月0.5cm/W36个月0.25cm/W,总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目标是维持营养和代谢的平衡，达到宫内增长速率（足月儿平均1530g/d，早产儿1015g/kgd），而出院后营养支持的目标是完成追赶性生长。

肠外营养,肠外营养（parenteralnutrition,PN）支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。

适应证,原则经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。

常见疾病举例先天性消化道畸形:

食道闭锁、肠闭锁等获得性消化道疾患：

短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等早产儿:

低、极低和超低出生体重儿、EUGR,早期PN的时机生后24h即可开始应用。

只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时,PN应用需慎重。

PN的途径,周围静脉适合短期（2周）应用或PN开始时优点：

操作简单，并发症少而轻。

缺点：

长期应用会引起静脉炎。

注意点：

葡萄糖浓度12.5%。

中心静脉,经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。

优点:

具有留置时间长,减少穿刺次数,并发症发生率较低。

缺点:

护理不当可能引起导管阻塞、感染等并发症。

注意需由经培训的护士、麻醉师或医师进行置管后需摄片定位置管后，严格按护理常规操作与护理,经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉。

优点:

置管时间长,可输入高渗液体。

缺点:

易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

注意导管需专人管理不允许经导管抽血或推注药物严格无菌操作每2448h更换导管穿刺点的敷料,脐静脉置管优点:

操作简单,可迅速建立给药通道。

缺点:

置管过深,易造成心律失常,引起门静脉系统压力增高,影响血流,导致肠管缺血及坏死的可能。

注意:

置管需由经培训的有经验医师进行置管后需摄片定位置管时间不超过10d,输注方式采用全营养混合液（TNA）输注,1972年法国Solasal等研究将脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN,名为三合一（threeinone）营养液,以后又将电解质、维生素、微量元素等混合于营养液中,称为全合一（allinone）营养液,1988年美国肠外与肠内营养协会称之为TNA。

TNA输注的优点,减少各营养液污染机会,其一次性在无菌条件下完成配制。

提高营养支持的效果,因氨基酸与非蛋白热源同时输入,可提高氮的利用,有利于蛋白质合成。

减少并发症的发生,如高血糖及肝损害等。

简化护士操作,便于护理。

TNA液的配制顺序,将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋氨基酸放入营养袋最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋,边放边轻轻混匀,注意事项,电解质不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一价阳离子电解质浓度150mmol/L,二价阳离子电解质浓度5mmol/L避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证,PN液组成成分,能量供应6080kcal/（kgd）,高热卡是PN相关胆汁淤积的重要原因。

氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生儿血浆氨基酸谱模式两种。

氨基酸成分要求,除维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要;需更多的氨基酸品种，如胱氨酸、酪氨酸;减少某些不能完全代谢的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支链氨基酸（BCAA）需要量多,因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担,对小儿未成熟的肝脏有一定好处;精氨酸需要量大，有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用;需牛磺酸：

参与胆汁酸代谢、新生儿神经系统发育成熟关系密切。

氨基酸应用开始时间和量出生后1224h即可应用（肾功能不全者例外）,从1.02.0g/（kgd）开始早产儿建议从1.0g/（kgd）开始,按0.5g/（kgd）的速度逐渐增加,足月儿可增至3g/kg/d,早产儿可增至3.5g/（kgd）。

氮非蛋白质热量=1g100200kcal。

脂肪乳剂葡萄糖和脂肪乳剂为PN时非蛋白热卡的双能源系统。

一般两者的热卡比应为13：

1;即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30%50%。

双能源系统与单独使用葡萄糖相比,双能源的代谢更为有效,可提高蛋白质合成的速度,减少单独使用葡萄糖引起的并发症,如高血糖症、肝脂肪变性、二氧化碳产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。

脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料,卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂,甘油为等渗剂和水组成,主要作用是提供必需脂肪酸,供给高热卡。

早产儿建议采用20%脂肪乳剂。

中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。

由于肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化,新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素1U/mL,可提高血脂清除速度,保护肝功能。

剂量从0.51.0g/（kgd）开始,足月儿无黄疸者从1.02.0g/（kgd）开始,按0.5g/（kgd）的速度逐渐增加,总量不超过3g/kg/d。

应用注意点,输注时间应16h,最好采用TNA输注式定期监测血脂,避免高脂血症的发生有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用或停用,葡萄糖葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。

新生儿不推荐使用胰岛素！

过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和渗透性利尿。

通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐受。

开始剂量为48mg/（kgmin）,按12mg/（kgmin）的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/（kgmin）,并注意监测血糖。

通常从68g/（kgd）开始,逐渐加至耐受量1415g/（kgd）。

电解质每天供给,推荐需要量见下表,肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量mmol/（kgd）,维生素根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐,静脉营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素（A、D、E、K）和9种水溶性维生素（B1B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）。

肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量,维生素早产儿足月儿VitA（g）300500300750VitD（IU）160400VitE（mg）34310VitK（g）6080200VitB1（mg）0.10.50.40.5VitB2（mg）0.150.300.40.6泛酸（mg）0.41.525VitB6（mg）0.100.350.11.0VitB12（mg）0.30.60.30.6VitC（mg）20406080叶酸（g）502002080生物素（g）682030烟酸（mg）561017,微量元素,肠外营养期间新生儿每天所需微量元素推荐量（g/kgd）,微量元素早产儿足月儿铁10020050锌300500100250铜20502030硒1223锰1313钼0.2520.253铬0.2530.252碘11.511.5氟无20,PN并发症及其防治肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。

机械性:

主要发生在放置中心静脉导管时,包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。

预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料选择也非常重要。

感染性:

主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有关的感染一旦发生,应及时拔管和加用广谱抗生素,抗生素用至体温正常后1周。

导管感染中应注意霉菌感染,因而拔管时常规作血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生素。

为了更有效地应用中心静脉PN，减少导管感染,建议应遵循以下几点导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅输注营养液每2448h更换导管插管处敷料1次插管期间如出现不能解释的发热,应考虑导管感染的可能,代谢性:

主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。

高血糖症主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如新生儿期开始用5%10%葡萄糖,按46mg/（kgmin）计算,以后逐渐增加。

研究表明,早产儿葡萄糖按8mg/（kgmin）、足月儿按12mg/（kgmin）的速度给予较为安全。

此外,在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。

低血糖症一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。

预防方法是停用PN时应有23d的逐步减量过程,可用5%10%葡萄糖补充。

小儿TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉营养葡萄糖水平12.5%,中心静脉营养葡萄糖水平20%,一般不必加用胰岛素。

高脂血症主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。

临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害（表现为肝大、黄疸和血生化升高）等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。

为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在13g/kg/d,采用1624h均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。

肝功能损害及胆汁瘀积（PNassociatedcholestasis,PNAC）临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害,其确切病因目前尚不知道,大多学者认为由多因素引起。

主要包括,早产儿、低体重儿:

Beale等报道出生体重2周,18例发生不同程度的肝脏损害。

氨基酸:

许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。

Vileisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/（kgd）与3.6g/（kgd）两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早,绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸（可合成牛磺酸）、牛磺酸。

胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸,前者有利于胆汁酸从胆道排泄,当牛磺酸摄入减少时,甘氨酸与胆汁酸结合增多,甘氨胆酸对肝脏有毒性作用,而引起胆汁瘀积。

其他:

包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素。

其防治措施是:

尽早经肠道营养，尤其PN2周者;PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；小儿PN时采用低热卡，以6080kcal/（kgd）为宜；积极预防和治疗肠道感染。

有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸（10mg/kg）可防治PN导致的胆汁淤积当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营养时,可以使用蛙皮素（胆囊收缩素的类似物）治疗,每日单剂0.3g/kg皮下或肌肉注射,以刺激胆囊收缩和胆汁流动。

也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治肝内胆汁淤积的作用。

谢谢！

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