关于平安康瑞终身重大疾病保险.docx

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关于平安康瑞终身重大疾病保险

关于平安康瑞终身重大疾病保险

平安人寿于2006年年初推出新健康险——康瑞终身重大疾病保险，以取代康盛/康顺终身重大疾病险。

　　险种特点

　　重大大病保险集大病、身故保障功能于一身，对投保人无法控制的疾病与身故具有强大的保障功能。

平安康瑞终身重大疾病保险就属于这类产品，在一定程度上可以满足这类需求。

　　平安康瑞终身重大疾病保险保障更充分。

保障范围中涵盖的重大疾病种类丰富，女性有30种，男性有28种，保障基本充分。

　　平安康瑞终身重大疾病保险保费可调整。

依据相关疾病发病率、人均寿命和银行利率可以调整未来费率，在设计上更为合理，有利于保障客户利益，逐步符合国际惯例。

　　3岁以上的客户，在等待期后患上条款中涵盖的重大疾病，不分疾病种类，均按保险金额的100％给付重大疾病保险金。

0到3岁的儿童，则分别按25％、50％和75％给付。

　　平安康瑞终身重大疾病保险同时具有保单贷款功能，可以满足短期资金调剂需要。

　　康瑞相比原先的康盛具有如下特点：

　　不再区分男女，将康盛终身男性和女性重大疾病险合并。

在所包含的重大疾病上也不再区分男女。

　　疾病不再区分一类和二类疾病，只要认定的重大疾病，统一处理，都将全额赔付。

简化了疾病的处理和理陪。

　　产品价格有所调整。

相比原有的康盛保险而言，产品的价格大概有10％的涨幅。

　　在豁免条款上有差别。

如被保险人在年满3周岁前，经医院诊断初次发生“重大疾病”，则条款约定确诊日起，免收主险合同的以后各期保险费。

　　险种分析

　　平安康瑞终身重大疾病保险产品作为重大疾病险，适合了当前市场对健康险的巨大需求，为客户抵御重大疾病的侵扰构筑了一道安全保障。

　　随着生活水平的提高，居民的寿命在延长，而对健康保障的要求越来越高。

同时，受制于社会保障程度的限制和医疗系统的不完备，个人可能承担的重大疾病风险和可能损失也在提高，因而购买一定的重大疾病险对个人的生活越来越重要。

而平安的康瑞保险能为投保人抵御重大疾病的风险起到一定作用。

该险种整体上覆盖面比较广，而且平安保险在国内的分支机构较多，在理赔上相对容易，服务意识也较好。

　　该险种有一些值得注意的地方：

　　由于平安康瑞终身重大疾病保险条款涉及到很多疾病，对于非专业人士的投保人而言，条款并不通俗，很难保证投保人能恰当理解其中的细节。

　　该产品在价格上不存在明显的优势，这在提价后更为明显。

年龄越大的人投保，价格上涨的幅度越大。

相比友邦保险的同类产品而言，该产品不算贵，但和一些内资公司相比，价位并不低。

　　总的看，由于保险公司很难控制医院和医疗费用支出，保险公司通常会将健康险的价格维持在较高的水平。

但对个人而言，重大疾病和相应的高额医疗费用支出同样难以控制，因而购买一份平安的康瑞重大疾病保险对很多人来说是必要的，在经济上也是可行的。

平安康瑞终身重大疾病保险条款

1.您与我们的合同

1.1

合同构成

本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、附加险合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。

“平安康瑞终身重大疾病保险合同”以下简称为“本主险合同”。

1.2

合同生效

本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。

保单年度、保险费应交日均以该日期计算。

如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。

1.3

犹豫期

自您签收本主险合同次日起，有10天的犹豫期。

如果您在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，并提供您的保险合同及身份证明，我们会无息退还您所交的全部保险费。

自您书面申请解除合同之日起，本主险合同即被撤销，我们自始不承担保险责任。

1.4

保险期间

本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日起至本主险合同约定终止时止。

2.我们提供的保障 

2.1

保险金额

（1）基本保险金额

本主险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。

（2）保险金额

本主险合同的保险金额等于基本保险金额。

2.2

保险责任

在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：

等待期

从本主险合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：

（一）身故，

（二）“重大疾病”（见9.1），（三）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊；我们不承担保险责任，扣除手续费（见9.4）后退还保险费，本主险合同终止。

这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见9.5）发生上述3项情形之一的，无等待期。

如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：

重大疾病保险金

被保险人经医院（见9.6）诊断初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。

如被保险人在年满3周岁前初次发生“重大疾病”，上述“重大疾病保险金”将乘以下表所对应的比例给付：

被保险人初次发生“重大疾病”的年龄给付比例

0至1周岁25%

1至2周岁（含1周岁）50%

2至3周岁（含2周岁）75%

当保险金额扣除已给付的重大疾病保险金后的余额为零时，本主险合同终止。

身故保险金

被保险人身故，我们按保险金额给付“身故保险金”，本主险合同终止；如果我们已给付“重大疾病保险金”，我们按保险金额扣除已给付的保险金后的余额给付“身故保险金”，本主险合同终止。

豁免保险费

如被保险人在年满3周岁前经医院诊断初次发生“重大疾病”，自本条款约定确诊日（见9.7）起，我们免予收取本主险合同的以后各期保险费。

2.3

责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故或初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金及豁免保险费的责任：

（1）投保人或受益人的故意行为；

（2）被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（4）被保险人在本主险合同生效（或最后复效）之日起2年内自杀；

（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（见9.8），或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（6）被保险人患艾滋病（见9.9）或感染艾滋病病毒（见9.10）期间；

（7）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（8）核爆炸、核辐射或核污染；

（9）保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症；

（10）被保险人因先天性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准），于其15周岁的保单周年日前身故或初次发生“重大疾病”。

发生上述第（4）项情形，本主险合同终止，我们退还本主险合同的现金价值。

发生上述其他情形，本主险合同终止，如果您已交足2年以上的保险费，我们退还本主险合同的现金价值；如果未交足2年的保险费，我们在扣除手续费后退还保险费。

3.如何申请领取保险金

3.1

受益人

您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人，身故保险金受益人为多人时，可以确定受益人顺序和受益份额，如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

您或者被保险人在被保险人身故前可以变更身故保险金受益人，但是需要书面通知我们，由我们在保险单上批注。

您在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人书面同意。

除另有约定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

3.2

保险事故通知

您或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5天内通知我们。

否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力（见9.11）导致的延迟除外。

3.3

保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

重大疾病保险金申请

由重大疾病保险金受益人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人户籍证明或身份证明；

（3）医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

（4）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

身故保险金申请

由身故保险金受益人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人户籍证明或身份证明；

（3）公安部门或国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；

（4）如被保险人为宣告死亡，受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件；

（5）被保险人户籍注销证明；

（6）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

3.4

保险金的给付

我们在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10天内，履行给付保险金责任。

对不属于保险责任的，向受益人发出拒绝给付保险金通知书。

如被保险人在宣告死亡后生还，身故保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后30天内向我们退还已给付的保险金。

3.5

保险金申请时效

受益人对我们申请给付身故保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。

受益人对我们申请给付其他保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

3.6

保险金领取方式选择权

受益人在领取身故保险金时，可以一次性领取，或者转换为年金领取。

如果选择年金领取，领取金额按照我们当时提供的转换标准确定。

4.如何交纳保险费

4.1

保险费的交纳

您应当按照本主险合同约定向我们交纳保险费。

在交纳首期保险费后，您应当按约定的交费日期交纳其余各期的保险费。

4.2

宽限期

如果您到期未交纳保险费，自保险单所约定的交费日期的次日起60天为宽限期。

宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费。

如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本主险合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

4.3

保险费率调整

我们保留提高或降低保险费率的权利。

我们将根据本主险合同制订费率所用的重大疾病发生率与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整，并向保险监管机关备案。

本保险的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。

我们进行保险费率调整后，您须按调整后的保险费率交纳续期保险费，保险费率调整前您已经交纳的保险费不受影响。

5.现金价值权益

5.1

现金价值

本主险合同保单年度末的现金价值会在保险单上载明。

保单年度内的现金价值，您可以向我们咨询。

5.2

自动垫交

如果您选择了保险费自动垫交，您在宽限期结束时若仍未交纳保险费，我们将以保险合同的现金价值扣除您尚未偿还的各项欠款之后的余额自动垫交到期应交的保险费，保险合同继续有效。

所垫交的保险费视同借款，按照保单贷款利率计算利息。

当现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交一期保险费的，我们将根据现金价值的余额计算保险合同可以继续有效的天数。

当现金价值余额为零时，保险合同效力即行中止。

条款中所称的“保险合同”包括本主险合同及其附加险合同。

5.3

减额交清

如果您决定不再交纳续期保险费，您可以向我们书面申请办理减额交清。

办理减额交清后，本主险合同的基本保险金额将会减少，而您不需要再为本主险合同交纳保险费，本主险合同继续有效。

5.4

保单贷款

在本主险合同有效期内，经我们同意，您可以凭保险单向我们申请贷款。

贷款金额不得超过保险合同现金价值扣除各项欠款后余额的80%，每次贷款期限最长不超过6个月，贷款利率按我们当时确定的利率执行，并在贷款协议中载明。

贷款本息在贷款到期时一并归还。

若您到期未能足额偿还贷款本息，则您所欠的贷款本金及利息将作为新的贷款本金计息。

当未还贷款本金及利息加上其他各项欠款达到保险合同现金价值时，保险合同效力即行中止。

6.合同效力的中止及恢复

6.1

效力中止

在本主险合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

6.2

效力恢复

本主险合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。

您应填写复效申请书，并按我们的规定提供被保险人的健康声明书、体检报告书及其他相关证明文件，经我们审核同意，双方达成复效协议，自您补交保险费、利息及其他未还款项的次日零时起，合同效力恢复。

应付利息按本条款约定利率（见9.12）计算，但本主险合同另有约定的除外。

自合同效力中止之日起满2年双方未达成协议的，本主险合同效力终止。

已交足2年以上保险费的，我们向您退还本主险合同的现金价值；未交足2年保险费的，我们会在扣除手续费后退还保险费。

7.如何解除保险合同

7.1

年龄错误

（1）被保险人的年龄以周岁（见8.10）计算。

本附加险合同接受的投保年龄为0周岁（指出生满28天且已健康出院的婴儿）至55周岁。

（2）您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

①您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，我们可以解除合同，但是自本附加险合同生效之日起超过2年的除外。

对于解除合同的，我们向您退还未满期净保费。

②您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费及利息（按本条款约定利率计算）。

若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

③您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。

7.2

效力终止

当发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：

（1）主险合同效力终止；

（2）主险合同办理减额交清；

（3）您申请解除本附加险合同。

7.3

适用主险合同条款

下列各项条款，适用主险合同条款：

（1）保险事故通知；

（2）宽限期；

（3）效力中止；

（4）如实告知；

（5）未还款项；

（6）合同内容变更；

（7）地址变更；

（8）争议处理。

8.其他需要关注的事项

8.1

如实告知

订立本主险合同时，我们会向您明确说明本主险合同的条款内容，特别是责任免除条款。

我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。

如果您或被保险人故意不履行如实告知义务，我们有权解除本主险合同；对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还保险费。

8.2

年龄错误

（1）被保险人的年龄以周岁（见9.13）计算。

本主险合同接受的投保年龄为0周岁（指出生满28天且已健康出院的婴儿）至55周岁。

（2）您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

①您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们可以解除合同，但是自本主险合同生效之日起超过2年的除外。

对于解除合同的，我们将在扣除手续费后向您退还保险费。

②您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费及利息（按本条款约定利率计算）。

若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

③您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。

8.3

未还款项

我们在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，如果您有欠交的保险费或其他未还清款项，我们会在扣除上述欠款及应付利息后给付。

应付利息按本条款约定利率计算，但本主险合同另有约定的除外。

8.4

合同内容变更

在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。

变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

8.5

地址变更

为了保障您的合法权益，您的住所或通讯地址变更时，请及时以书面形式通知我们。

若您未以书面形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

8.6

争议处理

本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

9.释义

9.1

重大疾病

重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。

恶性肿瘤

指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合世界卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤的疾病。

但以下疾病除外：

（1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病；

（2）慢性淋巴性白血病；

（3）原位癌；

（4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；

（5）男性早期前列腺癌（分级为T1级，包括T1a及T1b）。

该类疾病的发生日期以明确诊断该疾病的病检标本提取日为准。

急性心肌梗死

指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。

但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞（NSTEMI）除外。

其诊断必须同时满足下列3项条件：

（1）典型的胸痛症状；

（2）最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死；

（3）心肌酶明显增高。

脑中风

指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞，因此造成永久性神经系统功能障碍。

永久性神经系统功能障碍指事故发生180天后经脑神经科医师（见9.2）鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：

（1）一上肢或双上肢手腕以上部分的永久完全（见9.3）瘫痪；

（2）一下肢或双下肢足踝以上部分的永久完全瘫痪；

（3）四肢机能永久完全丧失；

（4）永久完全丧失言语能力或丧失吞咽能力（必须永久使用喂饲管）；

（5）植物人状态；

（6）永久完全性的能力丧失，无法独立进行以下六项日常生活活动中的其中三项或三项以上：

①穿衣自己能够穿衣及脱衣；

②移动自己从一个房间到另一个房间；

③行动自己上下床或上下轮椅；

④卫生自己控制进行大小便；

⑤进食自己从已准备好的碗/碟中摄取食物放入口中；

⑥洗澡自己进行淋浴或盆浴。

重要器官移植

指被保险人由于相应器官功能丧失，已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。

慢性肾功能衰竭末期（尿毒症）

指经肾脏病科医师明确诊断，因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，且已经接受持续10个星期以上定期腹膜或血液透析治疗。

多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。

不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。

由神经科医师提供的明确诊断必须同时包含下列内容：

（1）明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；

（2）神经系统散在的多部位病变；

（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

失明

由意外伤害或疾病引起器质性损伤，而导致双眼视力永久完全丧失。

失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。

最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由眼科医师出具医疗诊断证明。

肢体缺失

因治疗的需要或意外事故所致，两肢或两肢以上完全离断。

肢体的“完全离断”是指肢体自腕关节或踝关节以上（靠近躯干端）离断。

瘫痪

由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上，且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失，并经神经科医师确认。

上肢大关节指肩、肘、腕关节，下肢大关节指髋、膝、踝关节。

帕金森氏病

经神经科医师明确诊断为帕金森氏病，其诊断必须同时具备下列情况：

（1）药物治疗无法控制病情；

（2）有进行性功能障碍的表现；

（3）被保险人在没有他人协助下无法独立进行以下六项日常生活活动中的其中三项或三项以上：

①穿衣自己能够穿衣及脱衣；

②移动自己从一个房间到另一个房间；

③行动自己上下床或上下轮椅；

④卫生自己控制进行大小便；

⑤进食自己从已准备好的碗/碟中摄取食物放入口中；

⑥洗澡自己进行淋浴或盆浴。

由于药物或中毒所致的帕金森氏病除外。

I型糖尿病

Ｉ型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。

须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科医师明确诊断。

并须在本主险合同有效期内，满足下述至少1个条件：

（1）已出现增殖性视网膜病变；

（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；

（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。

肝病末期

肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。

必须同时满足下列全部临床表现：

（1）顽固性腹水；

（2）肝性脑病；

（3）充血性脾大伴脾机能亢进；

（4）食道、胃底静脉曲张。

由于酒精型肝炎及药物中毒所致的肝功能衰竭除外。

原发性肺动脉高压

由呼吸科医师明确诊断为原发性肺动脉高压，必须同时满足下列诊断标准：

（1）肺血管阻力高于正常值3个单位（PulmonaryResistance）；

（2）肺动脉血压不低于40毫米汞柱；

（3）肺动脉楔压不低于6毫米汞柱；

（4）右心室心脏舒张期末端压力不低于8毫米汞柱。

急性出血性坏死性胰腺炎

由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。

因酗酒所致