浅论神经内科医师经验教训大总结.docx
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浅论神经内科医师经验教训大总结
简介：
1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有
正文：
1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。
总结教训：
及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，（要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细）。
2.有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。
第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。
通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。
3.我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。
病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。
经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。
幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。
现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。
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看到这个病例有同感：
多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。
查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。
家属很激动，说医院耽误治疗。
病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。
这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。
撞击后患者就老实了，渐渐睡去
4.
头颅CT的必要性：
值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。
提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。
5.遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。
因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。
且住老人院，子女不在身边。
门诊以老年性痴呆收治。
后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。
且发病后从未脑CT。
让其赶紧做CT。
结果是慢性硬膜下血肿。
脑外手术了。
谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。
6.今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。
教训：
怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。
但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。
7.曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。
经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。
8.
警惕运动元神经病和颈椎病共病！
门诊一患者，外院各种MRI都做过
主要问题患者反应双手无力，变细，麻木
颈椎MRIC3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显
查体有明显的上肢感觉减退
豪不犹豫的交给外科开刀去
后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现
下肢也有肌力的减退和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的
多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）
43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像（Fish1），给予常规的处理。
患者为昏迷，考虑有其它原因。
详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。
一个小时后血液检查结果汇报：
血糖2.3，给予高糖。
第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：
全脑缺血表现。
传染病检查梅毒阳性活动期。
结论：
问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：
中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。
10.
半年前，下午轮上出门诊。
中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。
心想给点药算了，老人说用做CT吗?
我迟疑了一下说做一个。
结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。
三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！
11.有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。
表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。
返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。
原来病人是心源性晕厥。
12.
去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。
既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。
外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。
同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。
急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。
类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。
13.某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机
经验和教训：
1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了
14.记号一下。
昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。
自己检讨了几天。
15.遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。
后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。
教训：
昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）
16.曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。
在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。
但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。
17.曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.
我的教训是：
凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.
18.大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。
19.曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院
教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题
20.今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！
神外会诊后建议急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！
教训：
对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！
家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了
21.主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼
22.
曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CTMRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。
查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。
另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。
查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。
果然又是的…所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）
MG分三型：
一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）
二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：
后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。
三、球性：
以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。
也易发生危象。
注意眼肌型的鉴别诊断：
1GRAVE氏眼病：
多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。
不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。
2甲亢性肌病：
常引起双侧眼睑下垂，活动受限。
晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。
23.
病例一：
一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。
还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。
后来确诊艾滋病。
病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。
这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。
所以遇到打工的青年人要查HIV。
病例三：
昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。
所以说CT对我们科室是非常重要的。
24.
曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。
行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。
鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。
25.患者女，47，以头昏头痛伴后颈部僵硬5天入院，入院查体：
神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。
这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。
入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。
入院诊断：
头昏头痛待查：
椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。
上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。
又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。
后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。
血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。
教训：
以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。
以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊
26以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！
做腰穿后第二天患者就全瘫了。
后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！
就惨了！
还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。
27
前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！
28.上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。
弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。
过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。
想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。
29.1、教训一：
几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。
不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。
急查头颅CT就是硬膜下血肿。
看到CT片后吓了一身冷汗。
因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。
而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。
我差点就把处方提前给了家属。
2、教训二：
有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。
所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。
之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。
30
我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。
静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。
经验教训；老年人单位时间内液体量一定要控制。
否则极易发生心衰。
31
我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率140次/分，血压180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。
32向你隆重推荐神内医生的吉祥三宝---血糖检测心电检查脑CT扫描.
331.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖
2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害
3.急性四肢无力的病人要查检查血糖
4.昏迷病人可能的十种原因--脑间解毒尿，滴滴心肝肺
脑-脑病
间-癫痫
解-电解质紊乱
毒-中毒
尿-尿毒症
滴-低血糖
滴-低血压
心-心脏病
肝-肝昏迷
肺-肺性脑病
5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况
6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者
7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的
8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的
9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰
11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；
12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；
13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；
14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；
15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；
16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核
17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼、、
18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：
1）梗塞部位再出血；
2）、肺栓塞；
3）、肠系膜上动脉栓塞；
4）、下肢深静脉栓塞。
31
前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。
这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。
在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。
当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷（二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张）。
要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。
转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了（估计是安定代谢掉了），避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。
治疗10天后好转出院。
临床静注安定时一定要慎重。
小心不要把简单的疾病搞复杂了。
32
上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院（县中医院MRI头颅示：
双侧基底节区脑梗塞），自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：
左侧狭窄95%，右侧75%，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做.
33
几种特殊类型的意识障碍
无动性缄默症：
又称睁眼昏迷。
为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。
患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。
闭锁综合征：
又称去传出状态。
是桥脑基底部受损所致。
患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。
但神智清楚，能以眼球活动表达意志。
但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。
昏迷昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。
昏迷病因
一、颅内疾病
颅内感染性疾病；
脑血管病：
脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；
颅内占位性疾病；
闭合性颅脑外伤：
脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；
颅内压增高综合征；
癫痫。
二、全身性疾病
全身急性感染性疾病：
流行性出血热、败血症；
内分泌及代谢障碍性疾病：
糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。
甲亢危象、垂体危象、低血糖。
肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；
水、电解质平衡紊乱：
稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。
钠↓→细胞外渗透压→水进入细胞内→导致细胞水肿（脑水肿）
急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：
125mmol/l：
恶心、呕吐；
115~120mmol/l：
乏力、头疼、感觉迟钝；
115mmol/l：
抽搐、昏迷。
低氯血症性碱中毒：
①胃内容物丢失：
正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。
在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：
呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。
碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。
中毒性疾病：
CO、有机
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