福建省建设监理规范用表.docx
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福建省建设监理规范用表
A类表格目录
工程开工/复工报审表2
施工组织设计（方案）报审表3
分包单位资格审查表4
报验申请表5
工程款支付申请表6
监理工程师通知回复单7
工程临时延期申请表8
费用索赔申请表9
工程材料/构配件/设备报审表10
工程竣工报验单11
混凝土浇筑申报表12
施工测量放线报验单13
承包单位通用报表14
监理工程师通知单………………………………………………………15
A1福建省建设监理规范用表
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
A1—
致：
我方承担的工程，已完成以下各项工作，具备了开工/复工条件，特申请施工，请核查签发开工/复工指令。
附件：
1、
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
A2福建省建设监理规范用表
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A2—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了1#高炉循环水泵房工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
承包单位（章）：
XX公司
项目经理：
日期：
2004年1月10日
专业监理工程师审查意见：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
A3福建省建设监理规范用表
分包单位资格审查表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A3—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方根据施工合同的有关规定拟将本项目如下部分工程分包给具有相应资质单位，请予以审查。
附件：
1、分包单位资质资料
2、分包单位业绩资料
分包工程名称（部分）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
A4福建省建设监理规范用表
混凝土工程报验申请表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A4—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我单位已完成了炼钢主厂房预制柱（ZA-10、11，）的原材料称量、搅拌、浇注、养护等工作，请予以核查验收。
附件：
①混凝土施工工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）：
XX公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
A5福建省建设监理规范用表
工程款支付申请表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A5—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我单位已完成了工作，按合同及补充协议规定，请建设单位应在年月日前支付工程款及机械进场费共（大写）（小写￥）现上报工程付款申请表请予以审查并开具工程款支付证书
附件：
1、工程量清单
2、计算方法
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
A6福建省建设监理规范用表
监理工程师通知回复单
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A6—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现上报，请予以核查。
详细内容：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
A7福建省建设监理规范用表
工程临时延期申请表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A7—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
根据施工合同条款条的规定，由于原因我方申请工程延期，请予以审批。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
A8福建省建设监理规范用表
费用索赔申请表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A8—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）请予以审批。
索赔详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
A9福建省建设监理规范用表
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A9—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方于2003年11月17日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
XX钢铁公司100万工程，请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明书
3、自检结果
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
复查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
A10福建省建设监理规范用表
工程竣工报验单
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A10—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以核查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
复查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求；
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
A11福建省建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A11—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
我方已完成了1#高炉出铁场及风口平台分项工程风口平台梁板部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于2003年月日时开始浇筑。
本次计划浇筑C号混凝土立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查表
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验
合格
A9-1
水泥检验
合格
A9-1
外加剂检验
砂、石、水材料检验
混凝土配比检验
合格
测量放线检验
符合要求
隐蔽记录（含预埋\预留）
符合要求
模板检验
符合要求
钢筋绑扎（焊接）检验
符合要求
商品混凝土检查
混凝土浇筑方案
使用设备完好
承包单位（章）：
XX公司
项目经理：
日期：
审批意见：
检查结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
A12福建省建设监理规范用表
施工测量放线报验单
工程名称：
XX钢铁公司100万吨钢工程铸铁机系统主车间编号：
A12—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
根据合同要求，我们已经完成了铸铁机系统主车间工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。
附件：
工程测量定位记录表
工程或部位名称
放线内容
备注
基础
轴线、标高
承包单位（章）：
二十二冶四公司
项目经理：
日期：
查验意见：
检查结论：
□合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
A13福建省建设监理规范用表
承包单位通用报表
工程名称：
XX钢铁有限公司首期60万吨钢生产线编号：
A13—
致：
XX建设监理有限责任公司亿鑫监理部
事由：
申报内容：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
核查意见：
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日期：
附注：
本表使用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。
施工组织设计（施工方案）审批表
工程名称
XX钢铁工程
部位
施工单位
XX公司
建设单位
XX钢铁公司
编制部门
XX项目部
审批部门
编制人
审批人
审核人
审批时间
报审时间
审批意见：
监理工程师通知单
表号：
GB50319-2000-B1
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期年 月 日
工程暂停令
表号：
GB50319-2000-B2
工程名称：
编号：
致：
由于
原因，现通知你方必须于_______年____月____日____时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期年 月 日
工程款支付证书
表号：
GB50319-2000-B3
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）_____________（小写：
_____________）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期年 月 日
工程临时延期审批表
表号：
GB50319-2000-B4
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款 ___________________________条的规定，我方对你方提出的________________________________________工程延期申请（第 ____号）要求延长工期 ____日历天的要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 ____日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_______年____月____日延迟到_______年____月____日。
请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期年 月 日
工程最终延期审批表
表号：
GB50319-2000-B5
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款 ___________________________条的规定，我方对你方提出的________________________________________工程延期申请（第 ____号）要求延长工期 ____日历天的要求，经过审核评估：
□ 最终同意工期延长 ____日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_______年____月____日延迟到_______年____月____日。
请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期年 月 日
费用索赔审批表
表号：
GB50319-2000-B6
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款 ___________________________条的规定，你方提出的________________________________________费用索赔申请（第 ____号），索赔（大写）_____________，经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）_____________。
同意/不同意此项索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期年 月 日
监理工作联系单
表号：
GB50319-2000-C1
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期年 月 日
工程变更单
表号：
GB50319-2000-C2
工程名称：
编号：
致项目监理部：
由于_______________________________________________________________原因，兹提出_________________________________________________________________________工程变更（内容见附件）。
请予以审批。
附件：
提出单位（章）
代 表 人
日期年 月 日
一致意见：
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字 签字 签字
日期年 月 日 日期年 月 日 日期年 月 日
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