医院规章制度及工作职责汇编.docx
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医院规章制度及工作职责汇编
前言
为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，根据卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与工作人员职责》《医院评价管理指南》，结合我院实际情况，并参照一级医院管理标准，编写修订这本《汇编》，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。
XX妇科医院
2010年8月
第一部分工作制度
行政职能系统
一、院领导深入科室制度
二、人事工作制度
三、请示报告制度
四、院总值班制度
五、院长办公室工作制度
六、院长接待日制度
七、安全保卫制度
八、安全防火制度
九、医院内部治安管理规定
十、岗前教育制度
十一、保密工作制度
医疗系统
一、医务科工作制度
二、医疗质量管理制度
三、病历书写制度
四、首诊负责制度
五、医嘱制度
六、查房制度
七、三级医师查房制度
八、会诊制度
九、病例讨论制度
十、重危患者抢救制度
十一、值班、交接班、听班制度
十二、查对制度
十三、处方制度
十四、差错、事故登记报告处理制度
十五、出、入院制度
十六、转院、转科制度
十七、业务学习制度
十八、高压氧疗科工作制度
十九、麻醉科工作制度
二十、疫情报告制度
二十一、家庭病床管理制度
二十二、消毒隔离制度
二十三、病房消毒隔离制度
二十四、注射、输液室消毒隔离制度
二十五、治疗室消毒隔离制度
二十六、手术室消毒隔离制度
二十七、供应室消毒隔离制度
二十八、院内感染管理制度
二十九、医疗器械科工作制度
三十、仪器设备档案资料管理制度
三十一、医疗仪器管理规定
三十二、功能检查科工作制度
三十三、检验科工作制度
三十四、放射科工作制度
三十五、药剂科工作制度
三十六、煎药室工作制度
三十七、药品统计报告制度
三十八、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度
三十九、西药调剂室工作制度
四十、中药调剂室工作制度
四十一、手术制度
四十二、手术前讨论制度
四十三、手术分级制度
四十四、临床用血管理制度
四十五、死亡病例讨论制度
护理系统
一、护理部工作制度
二、护理人员会议制度
三、分级护理制度
四、病房管理制度
五、探视陪伴制度
六、病人入、出院管理制度
七、护理查对制度
八、交接班制度
九、事故、差错、缺点登记和报告制度
十、护理文书管理制度
十一、病案管理制度
十二、治疗室工作制度
十三、换药室工作制度
十四、手术室工作制度
十五、供应室工作制度
财务系统
一、财务工作制度
二、财务管理制度
三、现金管理制度
四、财产物资管理制度
五、财务报销制度
六、固定资产管理制度
七、低值易耗品管理制度
八、报废及赔偿制度
九、门诊挂号、收费处工作制度
十、门诊病人退费规定
十一、住院处工作制度
后勤系统
一、（后勤）固定资产管理制度
二、仓库物资管理制度
三、领物制度
四、洗衣房工作制度
五、污水处理制度
六、职工食堂管理制度
七、高压氧舱防火管理制度
第二部分工作人员职责
行政职能系统
一、院长职责
二、医务科科长职责
三、院办公室主任职责
四、护理部主任职责
五、人事科科长职责
六、门诊部主任职责
七、统计室工作人员职责
八、病案管理员职责
九、总务科科长职责
十、汽车司机职责
十一、图书管理员职责
十二、保卫科科长职责
十三、保卫科人员职责
医疗系统
一、临床主任医师职责
二、临床主治医师职责
三、总住院医师职责
四、麻醉科主任职责
五、麻醉科医师职责
六、高压氧室主任职责
七、高压氧室主治医师职责
八、放射科主任医师职责
九、放射科主治医师职责
十、放射科技师职责
十一、检验科主任职责
十二、检验科技师职责
十三、药剂科主任职责
十四、主管（中、西）药师职责
十五、药剂师（中西药）职责
十六、药剂士（中西药）职责
十七、疫情管理人员职责
护理系统
一、护理部主任职责
二、病房护士长职责
三、手术室护士长职责
四、治疗室护士长职责
五、注射、输液室护士长职责
六、病房护士职责
七、手术室护士职责
八、治疗室护士职责
九、注射、输液室护士职责
十、主管护师职责
十一、护师职责
十二、供应室护士长职责
十三、供应室护士职责
十四、高压氧室护士工作职责
财务系统
一、财务科职责
二、会计员职责
三、出纳员的职责
四、药品核算会计职责
五、门诊挂号、收费员职责
六、住院处工作人员职责
七、住院处收费员职责
后勤系统
一、总务科管理员职责
二、洗衣房班长职责
三、洗衣工职责
四、清洁工人职责
五、膳食科长职责
六、职工食堂班长职责
七、职工食堂炊事员职责
八、污水处理员职责
第三部分各管理委员会工作职责
一、院级委员会职责、院务管理委员会职责
二、医院感染管理委员会职责
三、药事管理委员会职责
四、病案管理委员会职责
五、计划生育工作领导小组职责
六、爱国卫生运动委员会职责
七、安全管理委员会职责
八、医疗废物管理委员会工作职责
第一部分工作制度
行政职能系统
一、院领导深入科室制度
一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
二、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
二、人事科工作制度
一、认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规、条例和规定，并严格执行。
注意做好保密工作。
二、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。
三、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。
四、坚持党性原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。
五、廉洁自律，实事求是，秉公办事，锐意进取，竭诚服务。
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。
二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
四、发生医疗事故或严重差错时。
五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。
六、发现成批药品失效或变质时。
七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。
八、重大经济开支。
九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。
十三、丢失重要机密文件时。
十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。
四、院总值班制度
一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二、值班时间：
每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。
五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。
六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。
七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
五、院长办公室工作制度
一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。
协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。
二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。
并请示办理意见。
四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
六、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。
八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
六、院长接待日制度
一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。
二、接待群众来访要遵循以下原则：
正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。
三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党委办公室保管，年终归档。
五、要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。
七、安全保卫制度
一、重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。
无关人员不得进入库房。
库房内不准吸烟，不准生火取暖。
仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。
做到防火，防爆。
二、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。
三、住院病员和陪护人员携带物品出院时（凭出院证），门卫要进行检查。
发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。
四、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。
发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。
五、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。
六、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。
八、安全防火制度
一、保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。
二、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。
三、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。
如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。
四、防火工作人人有责。
各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。
五、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。
电器设备的安装和使用必须符合防火规定。
六、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。
七、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。
违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。
八、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。
如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。
九、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。
十、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由保卫科负责统一安排，各科室给予密切配合。
九、医院内部治安管理规定
一、严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。
二、凡酗酒闹事、影响正常工作者，由保卫科采取强制措施，保障安全。
对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。
三、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。
情节严重、屡教不改者送公安机关处理。
四、院内禁止玩火、打鸟、攀折花草树木，不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚（未成年职工子女由家长承担）。
随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。
五、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。
十、岗前教育制度
一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。
岗前集中培训的时间不得少于一周。
二、岗前职业教育主要内容：
（一）政治思想教育。
（二）医疗卫生事业的方针政策教育。
（三）医德规范教育。
（四）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。
（五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。
（六）现代医院管理和发展的有关内容。
三、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。
四、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。
五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。
新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
十一、保密工作制度
一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。
二、医院有一位院级领导分管保密工作。
保密领导小组由院办、党办、保卫科、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。
三、保密范围：
机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。
四、保密部门：
综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。
五、密级划分：
秘密、机密、绝密。
文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。
六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。
凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。
七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。
八、每年的元旦、春节、“五·一”、“十·一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。
九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，
及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。
医疗系统
一、医务科工作制度
一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。
二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。
三、每年组织二次医务人员“三基训练”考核。
四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。
每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。
五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。
六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。
七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。
八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
二、医疗质量管理制度
一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：
制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。
三、病历书写制度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：
入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。
凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。
死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
四、首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。
对诊断已明确的病员应积极治疗。
对诊断尚未
升级会员 