休克病人护理查房.ppt
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1,ICU王萱寒,失血性休克的护理查房,2,病例介绍相关知识分析与讨论,3,病例介绍,ICU-5床,彭清桃,女性,52岁。
入院诊断:
1.全身多处刀砍伤:
失血性休克2.开放性血气胸,胸部软组织多处砍伤3.开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折4.右手指多发离断伤5.右侧多发肋骨骨折6.双上肢软组织多处砍伤7.胸腹腔脏器损伤待查,4,病例介绍,补充诊断:
1.右肝脏裂伤2.右侧膈肌裂伤3.右下肺裂伤4.右小指开放性骨折并伸肌腱断裂5.应激性消化道出血,5,病例介绍,治疗经过患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障碍1h于3-1日15:
35入住ICU,体查眼睑、口唇苍白,全身多处伤口,T:
36.1,P:
143次/分,R:
20次/分,BP:
111/88mmHg,神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝。
13:
50P:
121次/分,BP:
74/43mmHg,立即予以抢救,快速大量补液,予多巴胺升压,输入A型浓缩红细胞400ml。
6,病例介绍,治疗经过15:
00在全麻插管下行开胸探查,肝肺修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、右手指残端修补术,术毕于21:
15返回ICU病房,患者无自主呼吸,予呼吸机辅助呼吸。
BP:
88/48mmHg,P:
124次/分,T:
35.6,立即予以多巴胺,去甲肾上腺素静脉泵入。
21:
15-0:
00,输入浓缩红2400ml,血小板400ml,血浆1000ml。
7,病例介绍,治疗经过3-2日:
12:
45BP:
146/73mmHg,遵医嘱予停多巴胺组静脉泵入。
13:
31输入血小板100ml,血浆200ml。
3-3日:
1:
00输入浓缩红300ml,15:
30试脱机,予鼻导管给氧,5L/分,16:
49予以血气分析:
Pco2:
49.3mmHg,PO2:
210mmHg,予调节氧流量至2L/分。
患者呼吸平稳。
3-4日:
11:
00停胃肠减压,18:
00夹胸腔闭式引流管。
3-5日:
09:
00拔除右侧胸腔闭式引流管。
指导其进行床上功能锻炼。
3-7日:
患者生命体征平稳,各项指标较之前好转,转外科继续治疗。
8,病例介绍-实验室检查,9,相关知识,1.休克的概念2.休克的分类3.休克指数4.休克的治疗与护理5.创伤死亡三角/创伤死亡三联症,10,相关知识,休克的概念:
休克(shock)是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。
是临床各科严重疾病中常见的并发症。
休克的共同特征是有效循环量不足,组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制,从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良,导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。
11,相关知识,休克的发病规律一般是从代偿性低血压(组织灌注减少)发展到微循环衰竭,最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。
主要临床表现有血压下降,收缩压降低至12kPa(90mmHg)以下,脉压差小于267kpa(20mmHg),面色苍白,四肢湿冷和肢端紫绀,浅表静脉萎陷,脉搏细弱,全身无力,尿量减少,烦躁不安,反应迟钝,神志模糊,甚至昏迷等。
12,相关知识,休克的分类1.低血容量性休克:
a.失血性休克b.创伤性休克c.烧伤性休克d.体液丢失性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克,13,相关知识,休克指数脉搏/收缩压=0.5为正常;=1为轻度休克,失血2030;1为休克;1.5为严重休克,失血3050;2为重度休克,失血50%。
14,相关知识,失血性休克概念:
大量失血引起休克称为失血性休克(hemorrhagicshock),常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。
失血后是否发生休克不仅取决于失血的量,还取决于失血的速度。
休克往往是在快速、大量(超过总血量的3035)失血而又得不到及时补充的情况下发生的。
创伤性休克概念:
严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起,创伤导致休克的主要原因为出血。
15,相关知识,临床表现:
早期:
神清但烦躁不安或对外界反应迟钝;皮肤苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀;脉搏稍快、弱;血压骤降或脉压差缩小;少尿。
中期:
神清但表情淡漠,进而意识模糊或昏迷;皮肤苍白、发绀,四肢湿冷;呼吸由浅而快到深而大(多为代谢性酸中毒所致);脉搏细数,心律增大到120次/分左右;血压进行性下降是本期的特点;少尿甚至无尿。
晚期:
多器官功能不全或衰竭;出现DIC。
16,相关知识,治疗要点一、紧急处理:
应就地抢救,保持呼吸道通畅二、补充血容量:
补充血容量,及时恢复血流灌注,是抗休克的基本措施。
一般补充1000-2000ml晶体溶液(首选林格)后再补充适当胶体。
三、应用血管活性药物:
血管扩张剂(硝酸甘油)用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段;血管收缩药(去甲肾上腺素、多巴胺等)用于休克微血管扩张阶段。
17,相关知识,治疗要点四、强心:
经充分扩容、纠正酸中毒和合理使用血管活性药物后,休克仍得不到改善、中心静脉压高而血压低时,可给予强心治疗。
五、防治酸中毒:
首选5%碳酸氢钠。
纠酸的根本措施在于补充血容量、改善微循环灌流。
六、肾功能支持:
采用呋塞米,必要时腹膜透析或血液透析。
18,相关知识,治疗要点七、病因治疗外科病人休克常常需要手术处理原发病变,这同补充血容量一样重要。
应抓紧时机施行手术去除原发病变,才能从根本上控制休克。
在紧急止血方面,可先用暂时性止血措施,待休克初步纠正后,再进行根本的止血手术。
若暂时性止血措施难以控制出血,应一面补充血容量,一面进行手术止血。
19,相关知识,护理措施1.就地抢救,避免搬动。
2.绝对卧床休息,取中凹卧位。
3.保持呼吸道通畅,给氧,必要时行气管插管或气管切开,予机械通气。
4.维持正常低温:
低体温者保暖但不加温,以免烫伤和使皮肤血管扩张,加重休克。
高体温予物理降温。
20,相关知识,护理措施5.开放两条静脉通道,保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱,酸中毒,按病情掌握药量、滴速,保证准确及时给药。
6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在80-100/60-70mmHg即可,不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾。
输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢至血管外。
21,相关知识,护理措施7.密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录。
(1)密切观察P、R、BP的变化,根据病情5-30分钟测量一次。
(2)体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。
(3)观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,患者表现烦躁不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神不振,反应迟钝,甚至昏迷,对此病人应适当加以约束以防意外损伤,必要时使用镇静剂,但需注意血压。
22,相关知识,护理措施(4)注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血,口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血时,提示有DIC出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。
(5)注意尿量、颜色、比重、PH值,尿少者应每小时记录一次尿量,如每小时在15ml以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系感染。
6)观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张,呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。
23,相关知识,护理措施(7)测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。
休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量,不宜使其超过12-15cm水柱,否则有发生肺水肿危险,如CPV高于15cm水柱,而休克尚未纠正者,应给予强心药。
(8)休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白,红细胞比积等,以做为抗休克治疗的用药依据。
24,相关知识,护理措施8.按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生。
9.饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给予鼻饲。
10.心理护理11.预防并发症,25,相关知识,26,相关知识,创伤死亡三联症表现:
酸中毒低体温凝血功能障碍创伤伤员术后早期主要死亡原因,27,相关知识,创伤死亡三联症1.“Triad”是多因素的综合征,不应该分开来看,应该同时处理。
2.其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。
3.三者之间互相影响,形成了所谓的恶性循环。
28,相关知识,创伤死亡三联症如何进行干预?
目的:
提供理想的生理状态,给伤员以最好的康复机会。
中心内容:
纠正低容维持正常的CO,氧释放利用纠正低体温,凝血病及代酸。
具体措施:
适当容量复苏,同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。
29,相关知识,创伤死亡三联症严重创伤后酸中毒创伤失血、休克组织细胞缺氧(有氧代谢乏氧代谢)乳酸乳酸性(代谢性)酸中毒(与低灌注程度、休克程度有关)。
实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关,其中包括医源性因素。
例如:
头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧有疾病等。
30,相关知识,创伤死亡三联症严重创伤后凝血功能障碍的防治策略:
1.防治原发伤,减少出血,减少休克2.纠正酸中毒3.复温,31,讨论分析,谢谢!