三甲级综合医院感染预防与控制感染监测及培训记录本.docx

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医院感染预防与控制感染

监测及培训记录本

一、医院感染相关制度及职责

（一）临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

其主要职责是：

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。

宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。

10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。

11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法

（二）临床兼职感染管理监控医师职责

1．随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。

2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。

3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。

5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

（三）临床兼职感染管理监控护士职责

1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。

3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。

4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

5．督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

6．做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。

7．按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

（四）重点科室消毒隔离制度

1.普通病房消毒隔离制度

（1）医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

（2）在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（3）感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

（4）病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

（5）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

（6）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（7）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

（8）加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

（9）餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

（10）对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

（11）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

（12）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（13）垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

（14）严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

2.治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度

（1）医护人员进人室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

（2）无菌物品放置专柜，各类备用无菌物品应不超过规定保存期限。

（3）注射、针灸应采用一人一针一管一带，一用一灭菌。

（4）注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过二小时后不得使用。

各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。

（5）坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

每月做空气消毒效果监测，定期对紫外线灯强度监测。

（6）碘洒、酒精瓶应保持密闭，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

（7）治疗车物品排放:

上层为清洁区，下层为污染区;

（8）换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口的顺序

进行，感染性敷料应放在指定容器内，并焚烧处理。

（9）置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不应超过二十四小时

3．产房、母婴同室、婴儿处置室消毒隔离制度

严格执行无菌技术及有关操作规程，特别要注意操作前后医护人员手的清洗，婴儿护理有关用品要专婴使用，并且一人一消毒。

（1）产房

Ⅰ、布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，各区之间应用门隔开或有明显标志。

Ⅱ、使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗消毒。

Ⅲ、定期通风换气，分娩室每日进行紫外线空气消毒。

Ⅳ、非本室工作人员未经允许不得入内。

Ⅴ、产妇产前应作HBV的有关化验检查，阳性者按消毒隔离原则处理。

（2）母婴同室

Ⅰ、布局合理，每个婴儿应有独立床位。

Ⅱ、严格探视制度。

Ⅲ、母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。

Ⅳ、产妇喂奶前要洗手，清洁乳头，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳，注意通风换气和空气消毒。

（3）婴儿处置室

Ⅰ、淋浴设施合理。

Ⅱ、婴儿用的眼药水，粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴一份，婴儿毛巾，一用一灭菌（高压蒸气）。

Ⅲ、保持室内空气洁净，定期消毒。

Ⅳ、凡有皮肤化脓，定期体检，有肺结核、肝炎以及其他感染性疾病的工作人员，应暂时调离本岗位。

4.口腔科消毒管理制度

（1）诊疗室工作人员工作时穿工作服、戴工作帽，护理人员穿工作鞋,并保持整洁。

（2）诊疗、护理工作前后应洗手，无菌操作时戴口罩，无菌操作应遵照消毒规范进行。

（3）镊子罐定期消毒更换，根据所使用消毒剂的有效期定期更换、浸泡液要求达器械的1/2--2/3。

（4）所有消毒物品均要写明消毒日期，高压灭菌消毒日期不超过一周。

（5）用浸泡法消毒器械要打开关节，并一定要把器械的血污洗净，擦干净后用戊二醛再行浸泡。

（6）来院就诊病人均使用一次性口腔盒、一次性口杯、一人一用。

（7）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌种发生感染，应严密隔离，用过的器械、口腔盒都要严格消毒处理。

（8）治疗室、手术室、注射室均应严格消毒，做到每日紫外线照射一次。

（9）对一次性针管口腔盒等要消毒后毁形。

5.手术室消毒隔离制度

（1）布局合理，洁污区严格分开。

（2）感染手术用品用后单独处理，进行双消毒。

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌。

（4）麻醉用器具应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一间一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规范。

（5）洗手刷一用一灭菌。

（6）严格执行消毒隔离和清洁卫生制度，坚持湿式打扫，每周有固定卫生日，正确执行无菌技术及有关操作规程。

（7）严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入

6.内窥镜室消毒隔离制度

（1）设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

（2）保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

（3）内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

（4）进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。

消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒，活检钳应灭菌处理。

（5）进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBSAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。

（6）HBsAg阳性者，己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（7）用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

（8）内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟；消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊H醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。

（9）HBSAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

（10）肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（11）消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

（12）操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

（13）每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

7.供应室消毒隔离制度

（1）工作人员穿工作服、戴帽子，操作时应戴口罩。

（2）严格区分有菌区、无菌区。

（3）严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经灭菌物品决不外发。

（4）认真执行查对制度，各种无菌物品包装完整，注明灭菌日期、有效期并签全名。

（5）无菌包及容器应清洁、干燥，包的体积符合要求，每包内外均有化学指示剂。

（6）每月一次作空气培养、无菌物品、消毒液、物体表面抽样细菌培养并达标。

（7）建立消毒锅测试登记册，每月用生物指示剂监测灭菌效果。

8.门诊、急诊科消毒隔离制度

（1）急诊科应建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊治室诊治。

（2）儿科门诊应与普通内科门诊分开，并从科室位置及空间距离上与成人诊疗科室相对隔离。

（3）预防交叉感染。

（4）候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每日每周清洁消毒制度。

（5）各科诊室要有专用洗手设备。

（6）急诊抢救车及平车、诊察床等应定时消毒液试擦，被血液体液污染应及时消毒处理。

（7）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

二、医院感染质控方案

三、医院感染控制质量表

四、医院感染知识培训计划（每月一次，新上岗、实习进修人员请注明）

五、医院感染知识培训记录（培训类别：

科内□感染办□其它）

六、空调（空气消毒机）滤网保洁记录

注：

手术室、供应室每周清洗一次，余科室空调滤网每月清洗，疾病流行期间每周清洗，空气消毒机滤网每两周清洗

七、医院感染质量控制自查记录（科内自查每周一次，质控小组活动记录每月一次）

八、环境卫生学监测

九、消毒隔离及消毒液浓度监测登记表

十、空气消毒登记表

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