上海市食品生产加工小作坊.docx
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上海市食品生产加工小作坊
上海市食品生产加工小作坊
准许生产证申请书
申请人名称
生产地址
联系人
联系电话
邮编
申请日期
首次申请□延续换证□
上海市食品药品监督管理局制
填写申请书须知:
1.填写申请书一律使用钢笔或水笔；
2.第1-12页由申请人填写；
3.第13-14页由受理机关填写；
申请人应提供下列资料:
1.申请书（一式二份）；
2.法定代表人、业主或负责人资格证明；
3.拟设立食品生产加工小作坊的《名称预先核准通知书》（或营业执照复印件）;
4.生产场所合法使用的有关证明；
5.生产场所及其周围环境平面图，各功能区间设备布局图；
6.产品执行的食品安全标准；执行企业标准的，须提供市卫生计生委员会备案的企业标准；
7.有资质的检验机构出具的检验报告；
8.产品配方、标签和产品工艺流程图；
9.从业人员有效健康证明；
10.保证食品安全的规章制度；
11.法律法规规定应当提交的其他证明材料。
许可申请
食品药品监督管理局：
本申请单位保证：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
特此申请
申请人：
年月日
法定代表人、业主、负责人资格证明
（粘贴处）
在下列材料中选择：
1.未办理营业执照的，提供企业名称预先核准通知书、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件；
2.已办理营业执照的，提供营业执照、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件；
3.委托办理的，还要法定代表人授权委托书和被委托人身份证复印件。
食品生产加工小作坊基本情况
申请人名称
或预核准名称
生产地址
上海市xx区xx路xx号
法定代表人
xxx
业主
xxx
负责人
xxx
经济性质
国有（√）集体（）联营（）
私营（）股份合作（）其他（）
电话
（021）xxxxxxxx
传真电话
（021）xxxxxxxx
职工总人数
xx
从业人员数
xx
生产品种
生产：
xx
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
xx
出厂检验项目：
xx
生产场所面积及主要卫生设施
合计m2
生产加工用
营业用
仓库
冷库
其他
主
要
功
能
间
名称
间数
面积（m2）
名称
间数
面积（m2）
食品包装车间
生产车间
原料仓库
成品仓库
辅助仓库
冷库
更衣室
检验室
其他
主
要
卫
生
设
施
包装间
卫生
设施
冷藏设施（）流动水（）二次更衣设施（）
消毒设施（）紫外灯（）防尘防蝇设施（）
降温设施（）
设施设备
清洗、
消毒方式
食品生产加工小作坊主要设备名称（型号）
序号
名称
规格
型号
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂及国别
生产
日期
购置
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
生产场所及其周围环境平面图
按实际比例缩小粘贴
各功能区间设备布局图
按实际比例缩小粘贴
产品配方及生产工艺流程示意图
产品名称
配方
工艺流程:
主要检测仪器、设备一览表
序号
名称
型号
数量
检定有效截止期
使用场所
核准表
单位名称
生产地址
电话
法定代表人
业主
负责人
场地核准
面积（m2）
合计
生产加工
仓库
冷库
其他
生
产
品
种
生产：
所在地的乡、镇人民政府或者街道办事处意见：
（盖章）
年月日
核发食品生产加工小作坊准许生产证编号
有关文件和证明
（粘贴处）
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