ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南全文.docx

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ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南全文

ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南（全文）

欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。

该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容,是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。

　 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：

建议分类：

　 I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；

　 II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；

　 IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；

　 IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；

　 III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。

证据级别：

　 A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

　 B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。

　 C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。

一、新指南简介：

　 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。

围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。

更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：

明确诊断或无症状的缺血性心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜病（（VHD）、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。

　 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。

因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。

二、术前评估

　 为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。

低心脏猝死和心肌梗死风险的患者（＜1％）能够安全接受手术治疗，不用延期。

对于高手术操作风险或高心脏风险的患者，通过药物治疗或其他介入治疗来降低风险最有价值。

除了临床病史、外科风险和心脏功能等因素外，生物标记物和无创心脏影像技术能进一步帮助评估风险，但这些技术仅应该用于那些检查结果将会影响或改变治疗方案的患者。

1.手术引起的CVD风险

　 手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。

　 手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。

　 减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。

2.手术方式CVD风险率差异

　 手术条件及手术方式存在很大差异，对于评估每个手术过程中主要不良心血管事件的风险非常困难。

当考虑选择通过血管内或微创内镜治疗替代传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊。

3.评估患者功能能力

　 ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。

若患者有中等或良好活动耐力（＞4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，即使有缺血性心脏病或一些危险因素，预后也很好。

无论计划中的手术是

否复杂，围手术期治疗不大可能因为进一步检查的结果而改变。

即使存在临床危险因素，安排患者进行手术也是恰当的。

　 内科医生能够明确危险因素并给予生活方式和药物治疗以改善远期预后。

在有一项或更多的临床危险因素的患者，围手术期应监测心电图的变化，术前基线心电图可作为参考。

已知冠心病或心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量β受体阻滞剂的滴定治疗。

在心力衰竭和收缩功能不全的患者，ACEI或ARB应考虑在术前应用。

行血管外科手术的患者，应考虑他汀治疗。

支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS术后4周，DES术后3-12个月）。

若患者MET＜4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。

仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。

　 FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。

4.风险指标

　 ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：

IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。

　 5.无创性检测

　 术前无创检查的目的是评价三项心血管风险标志物：

左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况，这三项指标是术后不良预后的主要决定因素。

左室功能在静息状态评价，可获得多种模式图像。

运动心电图和无创影像学技术可评价心肌缺血程度。

需强调心肌缺血和左室功能的诊断分层与非手术状态已知或疑似缺血性心脏病的建议类似。

无创检查的目的不仅是评价冠状动脉血运重建必要性，还应包括患者知情、改变围术期处理策略（如手术类型、麻醉技术以及长期预后）。

存在两个以上风险因素、METs＜4患者，高危手术术前推荐影像学应激试验；存在1或2个风险因素、METs＜4患者，中高危手术术前可考虑影像学应激试验；若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐术前影像学应激试验。

　 6.有创性冠状动脉造影

　 冠状动脉造影是一项完善的有创检查，但是很少推荐非心脏手术患者应用该技术进行风险评估。

非心脏手术患者中有相当比例冠心病患者，围手术期患者接受冠状动脉造影及血运重建的适应证与非手术患者类似。

三、降CVD风险率的措施

1.β受体阻滞

　 围术期应用β受体阻滞剂的主要原理在于通过降低心率减少心肌耗氧，延长舒张期供血，降低心肌收缩力。

该药物还有其他心血管保护作用。

启动该药用药时机和选择合适剂量密切相关。

心率较慢患者的手术预后有所改善。

另外一方面，心动过缓和低血压必须注意避免。

强调避免起始治疗应用大剂量β受体阻滞剂的重要性。

2.他汀类药物

　 绝大部分外周动脉疾病（PAD）患者须应用他汀类药物。

如此类患者须行开放性血管手术或者血管内介入治疗，他汀应继续应用至术后。

尚未应用他汀的患者，应在术前至少2周启动他汀治疗（以达到最大的斑块稳定效果），并延续至术后至少1个月。

拟行非血管手术患者，如无其他指征不推荐术前应用他汀。

3.血管紧张素转化酶抑制剂

　 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对器官的保护作用独立于其降压作用之外。

但是，一项观察性研究提示，ACEI并未降低大血管手术后高危患者的死亡率和心血管并发症的发生率。

另外，围术期应用ACEI或ARB类药物有导致麻醉后严重低血压风险，尤其在麻醉诱导过程中以及联用β受体阻滞剂时。

术前一日停用ACEI可降低低血压发生率。

稳定的心力衰竭和左室功能不全患者，在密切观察基础上，继续应用ACEI或ARB类药物是合理的。

如未经治疗的稳定状态患者在术前评估中发现左室功能不全，应尽可能推迟手术，以明确潜在的心功能不全原因，并启动ACEI和β受体阻滞剂类药物治疗。

4.应用抗血小板、抗凝药物患者的处理

　 正在服用小剂量阿司匹林患者拟行非心脏手术，可在权衡围术期出血与血栓风险基础上做出继续应用与否的个体化选择。

如预期术中止血困难，应考虑暂停应用阿司匹林。

　 抗凝治疗会增加非心脏手术的出血风险。

一些患者抗凝治疗的获益大于出血风险，应在围术期继续原方案或适当调整方案后抗凝治疗。

血栓风险低危患者应停用抗凝药物，以减少出血并发症。

5.血运重建

　 常规预防性冠状动脉造影和血运重建治疗对于减少非心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定。

拟行非心脏大手术的明确诊断或疑诊IHD患者，术前冠脉造影的指征同非手术状态患者类似。

如非心脏手术可安全推迟，应在术前改善心肌缺血。

但目前尚无指征在非

心脏手术前对所有患者常规进行无症状心肌缺血的筛查。

值得注意的是，PCI术后患者在后续的非心脏手术术中、术后可能有更高的心血管事件风险，尤其在支架术后进行非计划或急诊手术，因影响围术期处理而风险更高。

四、特殊疾病

1慢性心力衰竭患者的术前评估

　 众所周知，心力衰竭是围手术期和术后心脏事件的危险因素。

所以，发现并治疗心力衰竭对改善非心脏手术的不良事件发生率和死亡率非常重要。

对新诊断的、严重的收缩性心力衰竭患者，建议推迟非紧急手术，以利于有充分的时间实施新的药物治疗或其它治疗方案，促进LV功能改善和LV重构。

2.动脉高血压

　 总体而言，尽管动脉高血压是一种危险因素，但并不是非心脏手术围术期心血管并发症的非常强的独立的危险因素。

没有确切的证据表明接受非心脏手术患者接受某种抗高血压药物治疗优于其它抗高血压药物。

动脉高血压患者应根据ESC高血压指南接受治疗。

3.瓣膜性心脏病（VHD）

　 VHD患者的非心脏手术围手术期心血管并发症的风险增加，风险的大小取决于VHD的类型和严重程度，以及非心脏手术的类型。

已知或怀疑VHD的患者应在术前接受超声心动图检查，尤其是存在心脏杂音的患者。

4.心律失常

　 心律失常是围手术期死亡率和发病率增加的主要原因之一。

心律失常，例如心房颤动和室性心动过速通常提示存在结构性心脏病，当术前发现这些心律失常时应当进一步评价，如超声心动图。

4.1室性心律失常

　 室性心律失常，包括室性期前收缩（VPB）和室性心动过速（VT）尤其常见于高危患者。

单形性VT可能由心肌瘢痕引起，多形性VT则是急性心肌缺血的常见后果。

如在术前发现这些心律失常，应进行诊断性评价，并给予恰当治疗。

4.2室上性心律失常

　 在围手术期，室上性心律失常和心房颤动较室性心律失常更加常见。

应纠正可能使之恶化的因素，如呼吸衰竭或电解质失衡。

不建议使用药物来抑制室上性期前收缩。

刺激迷走神经可终止部分患者的SVT。

对于SVT频繁发作的患者，在围手术期可以使用β受体阻滞剂、

钙通道阻滞剂或胺碘酮治疗。

围手术期心房颤动治疗的目标通常是室率控制。

4.3缓慢型心律失常及起搏器

　 围手术期心动过缓通常对短期的药物治疗反应很好，很少需要临时心脏起搏。

非心脏手术前通常不需要预防性使用起搏治疗。

只要给予适当的关注，已经置入永久起搏器的患者可以安全地接受外科手术。

依赖起搏器的患者应当在术后检测起搏器以确保恰当的起搏程序

和感知-起搏阈值。

5.肾脏疾病

　 若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。

（Ⅱa，C）

6.脑血管疾病

7.周围动脉疾病（PAD）

　 有PAD病史患者应通过常规的临床检查评价是否存在IHD。

　 若PAD患者存在超过2个CVD风险因素，应该评估其IHD风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。

（Ⅱa，C）

　 所有PAD患者应接受他汀和血小板抑制剂治疗。

8.肺部疾病

　 合并肺部疾病患者的非心脏手术的手术风险增加。

这些疾病包括急性呼吸道感染、COPD、哮喘、囊性纤维化、间质性肺病和导致呼吸功能损害的其它状况。

9、先天性心脏病

　 通常认为先天性心脏病患者接受非心脏手术时手术风险均增加，无论是儿童、青少年、还是成年患者，但风险的程度变异极大。

当缺损简单、血液循环的生理参数保持正常且患者能很好代偿时，额外的手术风险非常低。

　 如可能，建议复杂先天性心脏病患者在择期非心脏手术之前请相关专家会诊（Ⅰ、C）

五、围手术期检查

1.经食管超声心动图（TOE）

2.血糖监测

3、心电图

　 建议对所有麻醉的患者进行连续心电图监测。

用于监测的导联的选择可能会对观察ST段改变产生影响。

六、麻醉

　 高危心血管病患者的最佳围手术期策略的制定应由心脏科医师、外科医生、呼吸科医生和麻醉科医生共同协作完成。

术前风险评估和术前心脏疾病的治疗应联合进行。