各项事故案例汇编及分析.docx
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各项事故案例汇编及分析
案例28：
3.30氮气中毒事故72
案例79：
兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故192
案例1：
物体打击事故
一、事故经过
2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。
二、事故原因分析
1、直接原因
春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。
2、间接原因
生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有及时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。
三、事故防范和整改措施
1、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并及时消除和控制安全隐患。
2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防范意识和反事故能力。
案例2：
火灾爆炸事故
一、事故经过
2003年5月23日13:
30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:
56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。
二、事故原因
1、直接原因
水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。
2、间接原因
2.1生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。
2.2检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。
2.3间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。
三、事故防范和整改措施
1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。
2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。
作业不。
3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。
4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。
案例3：
违章交叉作业 酿成火险
一、事故经过
2004年5月28日16:
35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。
经现场人员及时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。
二、原因分析
1、直接原因
生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。
2、间接原因
2.1生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。
2.2双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。
三、吸取防范和整改措施
1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。
2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。
3、加大对现场的安全监督力度，全面掌握和有效控制现场各项作业。
案例4：
异丁醛储罐闪爆
一、事故经过
某生产装置停车检修及更换催化剂期间，于8月17日晚19:
30时，在没有分析罐内是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。
打开人孔后，发现罐内有残存物料，车间决定在次日早上处理。
8月18日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。
在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名烧伤。
二、原因分析
1、直接原因
车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换用介质及方法存在问题，造成罐内液体残留。
2、间接原因
2.1在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐内残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应，放热，并达到闪爆条件而发生闪爆。
2.2打开人孔后，发现异丁醛储罐内存有异丁醛残液，未及时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。
三、事故教训及防范措施
1、要严密制定罐体清洗置换方案，并严格执行。
2、要加强对员工应急处理能力的训练，加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能及时、正确处理突发事件。
案例5：
违章操作造成装置爆炸
一、事故经过
2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作工监盘时发现气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），在向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。
在处理过程中，14时20分左右，2＃终洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房内一楼作业和在三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。
三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。
另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被物体击伤。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，导致炉内温度过高，系统严重过氧。
在处理过程中，1#终洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔内，与2#终洗塔内已积存的大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。
1.2当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气化炉超温的3个小时内没有查看工艺控制指标的执行情况及记录的准确性，未能及时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。
2、间接原因
2.1车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺参数监督检查不到位。
2.2车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。
2.3车间对设备性能及工艺流程不熟，对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。
2.4工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽于管理和监控的问题。
三、事故防范和整改措施
1、要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到及时迅速彻底整改。
2、进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，加强员工技术业务和操作技能的培训。
3、对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。
4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度。
合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。
5、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。
6、进一步加大安全投入，完善安全监控措施。
案例6：
灼烫事故
一、事故经过
2003年11月20日10:
00时，某厂生产车间浓硝酸工段酸库的一名岗位操作工，在装车过程中没有及时对槽车进行检尺，造成槽车罐口向外溢酸。
未穿戴任何防酸防护用品，慌乱处理地面的酸液，将左脚面、双腕以及脸局部灼伤。
当班班长在协助其处理过程中，亦未穿戴任何防酸防护用品，不慎左脚踩入排水沟将左脚灼伤。
二、事故原因
1、直接原因
岗位操作人员在离岗时没有联系班长顶岗或停止装车，至使检尺不及时而溢酸。
2、间接原因
在处理溢酸过程中，二人自我保护意识不强，没有穿戴好劳动保护用品，造成灼伤。
三、事故教训及防范措施
1、增强员工遵章守纪的自觉性，把安全防范、执行规章制度提高到法律高度来认识，杜绝违章作业。
2、对一些日常“三违”现象要严肃处理，不能姑息迁就，工伤不等于功臣。
案例7：
热煤气发生炉爆炸事故
一、事故经过
2003年1月3日19时10分，胜利石油管理局河口社区西区锅炉房3号热煤气发生炉在调试运行期间发生爆炸重大事故，造成6人死亡，3人轻伤，直接经济损失43.5万元。
事故设备为BG3.0-3Q型煤气发生炉，是生产煤气的定型产品，夹套式反应容器，炉体水夹套内径为3000mm，外径为3400mm，炉体承压部位3656mm，夹套内介质是煤水混合物，设计压力0.3MPa，通过燃料煤在煤气发生炉炉膛内氧化，还原反应产生CO、H2等可燃气体作取暖锅炉燃料。
煤气发生炉爆炸后，夹套内板从顶部撕开并向下翻转180’。
炉体下部与锥形灰斗连接处断裂，分离成两部分。
煤气发生炉进风口防爆片破裂，炉体夹套上的人孔盖打飞，煤气管至旋风分离器处上部管道上的方形人孔盖炸飞。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1热煤气装置在调试试运行阶段，因故障处理不当，导致煤气发生炉夹套内壁上顶板处使用温度超温，引起煤气发生炉夹套内壁上顶板材料强度下降发生开裂，是造成这起事故的直接原因。
1.217时左右，煤仓下煤不畅，煤气出口温度偏低，调试人员在装置出现异常时未果断停炉，而采取人工捅煤的方式处理，因煤层变薄，局部烧穿引起偏烧，导致内套局部直接受火焰燃烧，同时，操作人员严重违规，关闭汽包蒸汽出口阀门，导致煤气发生炉膛内燃层厚度加大。
炉膛温度升高，炉膛出口温度达600C，超过最高允许温度50C以上，造成煤气发生炉夹套内壁卜顶板处材料使用温度超温，强度下降，导致发生开裂。
1.3煤气发生炉炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质量差是造成事故扩大的主要原因。
经计算，正常情况下，0.3MPa的蒸汽进入炉膛后，通过爆破窗、煤气出口管路和下煤孔、出渣装置等处的泄放，压力会迅速降低，炉膛不至于发生爆炸。
由于炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质量差，在煤气发生炉水夹套内套开裂，蒸汽进入炉膛使炉膛内压力升高的情况下，引起此处焊缝开裂，炉体爆炸分离为上、下两部分。
上部分炉体在过热水迅速汽化的作用下上冲，导致在3、4层炉体周围操作的人员伤亡，是事故扩大的主要原因。
2、间接原因
2.1实施该工程的创新公司，在热煤气工程科研、设计、施工过程中管理混乱，导致工程质量差。
管道设计、煤发生炉安装的分包单位均无资质。
整套系统存在多处不符合规定的缺陷：
控制系统没有自动给水装置，蒸汽调节阀设计、安装不合理，储煤仓角度小造成下煤不畅，煤气站汽水管路设计不合理。
2.2煤气发生炉炉体水夹套顶部存在汽相空间，断口部位钢材组织不连续。
造成汽相空间的原因是：
2.2.1热煤气装置控制系统没有自动给水装置，水位报警装置设置不合理，导致运行时因缺水而使该部位存在汽相空间；
2.2.2煤气发生炉的设计结构在炉体水夹套内的集汽管口平面与水夹套顶板之间存在间距，导致运行时该部位存在汽相空间。
由于汽相空间的存在，在炉膛出口煤气温度超温的情况下，金属不能得到有效冷却而致破裂。
2.2.3社区在工程建设中管理制度不落实，施工管理混乱，致使工程质量差。
三、事故防范和整改措施
1、管理上加大执法力度，杜绝非法设计、安装，对产品制造焊接质量严格把关。
2、加强煤气发生炉安全附件的研究，保证及时调控，特别是要有安全可靠的温度联机控制系统。
3、设计煤气发生炉及其管路、煤仓等应充分论证，保证达到使用技术要求。
4、调试人员要有严格的岗前培训，持证上岗，果断处置。
案例8：
新疆美克硫酸喷出造成灼烫事故
一、事故经过
2008年4月15日，新疆美克化工有限责任公司化工分厂炔化装置发生硫酸灼烫事故，使一名操作工脸部和颈部灼伤。
在装置进行管线吹扫时缺少一根橡胶软管，装置负责人通知该名操作工去把连接氮气管和废硫酸管的软管（废酸排完后进行吹扫）拆掉拿来用。
由于软管内带压并有残余的废酸，在确认氮气阀关闭后进行拆卸，在拆卸中硫酸喷出致使该名操作工脸部和颈部灼伤，经简单处理后送往医院进行医疗护理。
二、事故原因
1、直接原因
该名操作工将连接氮气管和废硫酸管的软管直接拆掉，是造成硫酸喷出灼人事故的直接原因。
2、间接原因:
2.1装置负责人在安排任务时没有考虑到现场危险因素。
2.2职工安全意识不强，对现场危险因素认识不足。
2.3没有进行劳动保护用品穿戴。
三、事故教训及整改措施
1、要加强员工的安全教育培训，提高安全技术素质。
2、在布置任务的同时，要同时布置安全工作。
3、该废酸吹扫用管线在设计上要考虑用固定的钢管代替临时连接软管，并设有泄压和排液阀。
4、在进行操作时应佩戴相关的劳动保护用品。
案例9：
新疆美克“4·29”爆炸事故
一、事故经过
2009年4月29日，新疆美克化工有限公司化工分厂炔化装置在BYD汽提塔再沸器检修作业中发生爆炸事故，造成一名外包单位人员死亡。
接到停车检修通知后，将BYD汽提塔系统排空并进行氮气置换并经分析合格后，将塔的所有人孔和再沸器上下封头打开，开始对塔和再沸器进行检修。
再沸器列管的清洗作业由外包单位来进行。
该名人员在再沸器（立式）顶部作业，当把部分列管打通后，据介绍，此时上层平台上正进行焊接作业，疑似焊渣溅落入再沸器引发了燃爆。
该名作业人员被气流冲出至上层平台反弹后又摔落至作业平台，后经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
由于塔顶部放空管（至乙炔尾气排放总管）与乙炔尾气排放总管连接处没有打盲板导致乙炔气反窜回塔内，而再沸器也没有与塔进行有效隔离。
时间又过了3天，塔内部环境已发生改变，乙炔浓度过大，达到了爆炸极限，经焊渣作用发生燃爆是此时事故的直接原因。
2、间接原因
2.1公司未认真开展作业前安全风险分析。
本次检维修违背了作业前风险分析的内容要涵盖作业过程的步骤、作业所使用的工具和设备、作业环境的特点以及作业人员的情况等规定，以及未实施作业前安全风险分析、预防控制措施不落实不得作业的规定。
2.2没有严格执行作业许可管理。
根据规定，企业要建立相关作业许可制度，对动火作业、设备检维修作业等危险性作业实施许可管理。
2.3多工种、多层次交叉作业时，没有统一协调，采取相应的防护措施。
三、事故防范和整改措施
1、企业各级领导、职能部门务必高度重视，不断总结经验，建立完善行之有效的事故预防控制及应急机制，特别是作业现场安全监督监管。
2、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。
3、认真吸取事故教训，应对同一生产经营项目、场所承包单位的安全生产工作实施同一协调、管理、制定施工计划的同时，编制生产安全计划，保障承包单位生产安全和整个项目、场所安全。
4、检修项目负责人应与设备使用单位负责人共同检查，确认设备、工艺处理等满足检修安全要求。
5、检修方案中应有安全技术措施，并明确检修项目安全负责人。
检修施工单位应指定专人负责整个检修作业过程的具体安全工作。
案例10：
云南云维“7·31”中毒窒息事故
一、事故经过
项目进入试生产运行近一年后，设备、管线等需要清洗检修、更换催化剂等。
于是由各生产工艺工段先提出初步方案，报云南云维化工精制有限公司研究后确定了《公司2011年8月更换催化剂及大检修停车方案》，确定了炔化工段和精制工段从7月24日至8月5日停车检修工作安排。
事故发生地点是炔化工段的炔化第一反应器（R-101）顶层平台人孔位置。
7月24日起炔化系统开始停车，炔化工段生产工艺操作人员在7月26日至27日期间，对R-101反应器进行了拆断乙炔进气管（附氮气管），对有关物料管进行抽堵盲板等作业，然后对R-101先后进行水洗、杂空置换、蒸气蒸反应器等前期工作。
7月28日下午14时清洗公司进入开始清洗，7月29日上午8时后清洗公司人员进入反应器内部开始清洗，至下午14时清洗完毕。
清洗验收应该由炔化工段验收。
7月30日上午维修工段检修人员拆下位于R-101反应器顶部的减速机及搅拌短轴（需要更换短轴）。
因为准备开车，7月30日炔化工段长田大勇带人接通了乙炔气管（附氮气），当时管内大约有0.08—0.09MPa的氮气，接通后由管路阀门关闭在管内。
同时，盲板全部拆掉，共拆掉5块盲板：
分别是新鲜催化剂管、甲醛管、催化剂循环管（2根）、冷凝回流管。
7月31日中午1点，经过动火批准后，检修工段约6-7人开始上R-101顶部换短轴（当时R-103也在焊电机座），到下午大约5点多种，已完成了90%的工作量。
7月31日下午5时左右，炔化工段段长田大勇电话通知员工去精制工段，到了加氢反应下，田大勇叫邹玉忠、马开斌等3人抬软梯上到R-101反应器，此时炔化工段员工赵燕材、朱崇刚、金玉、王燕波、张林飞也到了现场，田大勇要求从R-101入孔放入软梯后，他准备下去看有无遗漏物品在内，马开斌说先别下，我去底下放放水，于是就和朱崇刚、金玉、王燕波往反应器一层去了，马开斌到了底部放水，另3人完工后又回去了。
这时现场平台上有机修工6-7人，炔化工段员工8人，各自工作时，邹玉忠听见响声，就从R-101入孔往下看，看见田大勇的灰白色裤子（罐内较黑），躺在下面，就高喊“田师掉下去了。
”邹玉忠估计缺氧，就跑到R-103反应器找杂空管（空压机输出压缩空气的皮管），拖了一根过来，在这过程中，又听见两声响，是张林飞和赵燕材掉下去了。
这时他人帮助插进了杂空管。
邹玉忠看无人打电话报告领导，就急忙打廖明昆经理手机，报告说：
“廖师，田师掉进反应器了。
”廖明昆接报后，急忙从办公室往现场跑，边喊：
“王彬，快到炔化第一反应器。
”安全员王彬也急忙跟着到了反应器三楼人孔处，看见经理廖明昆也到此处。
廖明昆对着人孔往里面喊“田大勇，田大勇”，没回音，廖明昆就上到人孔处准备进入反应器里，王彬就告诉廖明昆里面情况不明，不要盲目下去，廖没听，还是下去了，王彬跟着就上到人孔处，此时廖明昆的头部已距人孔处1米左右，王彬就喊“廖师，廖师，情况不明，赶快出来，我们想别的办法。
”王彬一转眼，廖也掉下去了，王就跳回楼面，叫大家赶快实施救援，此时大约是下午17时23分。
王彬打电话向云维集团消防二中队报警，并报120急救，之后王喊人去门口等车，邹玉忠就答应着去了。
另一方面，在田大勇掉下时，维修工段副工段长廖玉华正埋头在减速器内工作，听见响声、喊声后了解到田大勇掉下去了，说当时一下急蒙了，走了两圈，头脑很乱，周围的人也乱，后清醒过来，就对着人孔往下看，约几秒钟，觉得头昏眼花、呼吸困难，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送风（这根皮管是工艺上用的，一直有风，在焊接施工中清扫过螺丝眼），隐约听见有人说可能是氮气，又不敢用了，又从人孔抽出来。
这时高祖波副经理也过来，2人就去找皮管源，证实是压缩空气确认后就把管插入人孔内，之后，廖玉华看见2个小伙子在旁边（刘震和另外1人），就说快去找空气呼吸器，3人一同去值班室取空呼，中途看见廖明昆经理从办公室往这边跑，没顾上打招呼。
很快空气呼吸器拿到现场平台，金玉和朱崇刚穿好空气呼吸器带着旁边绳索（头天拆反应器安全阀用的工具），下到反应器内，把4个人先后吊了上来（次序是廖明昆、赵燕材、田大勇、张林飞）。
人吊上来后放平躺在平台上，在吊第4个人时，救护车已到了，然后就送花山医院急救。
从事故发生至人员救出来，大约花了20分钟左右时间，4个人被救出后，金玉和朱崇刚从软梯爬出，受惊和劳累过度，被同事从三楼背下，由巡逻车送医院救治。
二、事故原因分析
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，经事故调查组多次深入现场对作业环境、作业条件和使用的劳动用品和设备维修时所采取的防护措施进行实地勘查，同时，对事故发生时现场作业人员和事故救援过程中的相关人员调查询问，并走访了企业其它人员，在查阅了相关文件、安全操作规程、安全生产责任书、职工安全培训记录、劳动防护用品发放记录、文件材料、会议记录、检查记录、整改通知书及与企业签订的安全生产责任书，依据GB6441-85的要求,调查组一致认为,导致本次事故发生的原因如下：
1、直接原因
1.1炔化反应器R-101在清洗结束后，又被连接上管道（抽掉盲板），管道中的氮气仅靠阀门控制关闭，时间又过了2天，反应器内部环境已发生改变，缺氧或氮浓度过大，已处于不安全状态是直接原因之一。
1.2炔化工段工段长田大勇安全意识淡薄，违章进入受限空间，因窒息（或吸入氮气）瞬间失去知觉，掉入反应器底部，是直接原因之二。
1.3员工张林飞、赵燕材缺乏安全常识，盲目施救（赵燕材恢复中已完全记不得当时情况了），公司经理廖明昆，基于同样原因，也随之掉入，是直接原因之三。
2、间接原因
2.1公司未认真开展作业前安全风险分析。
本次检维修虽然制定了《更换催化剂及大检修停车方案》，但该方案仅对“更换加氢催化剂”的工作任务进行了风险分析，违背了作业前风险分析的内容要涵盖作业过程的步骤、作业所使用的工具和设备、作业环境的特点以及作业人员的情况等规定，以及未实施作业前安全风险分析、预防控制措施不落实不得作业的规定。
2.2没有严格执行作业许可管理。
根据规定，企业要建立作业许可制度，对动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、起重作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业等危险性作业实施许可管理。
2.3本次事故中，仅对动火作业实施了许可证管理。
对“进入受限空间作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业”未执行相关管理规定。
表现在个别领导带头违反规定，酿成事故及扩大了事故损失。
2.4作业过程中安全监督检查控制预防措施力度不够，公司领导安全意识淡薄，未认真听取和采纳安全技术人员的建议和意见，安全技术人员权力较小，对违章违规行为无力制止，致使安全管理规章制度没有足够的权力机制去推行，安全管理规章制度大打折扣。
2.5现场安全管理有疏漏。
事故中人孔处按规定应在内部环境、条件变化后挂上“危险，禁止入内”的警示牌，但没有。
2.6管理脱节。
表现在承包商清洗公司完工后，没有及时和炔化工段对接验收及清理现场杂物或检查有无遣漏工作项目，这一脱节也造成了工段长田大勇违章进入检查的盲目冲动行为。
2.7公司在选人用人上忽视安全技术和安全常识等方面的综合考虑，安全教育培训和管理不严。
2.8贯彻落实各级政府对安全生产管理的政策措施不够彻底，安全生产非法违法和隐患举报奖励制度未认真落实。
规章制度还不完善，没有很好落实。
综上所述，这起事故直接原因是由“三违”（违规操作、违章指挥、违反劳动纪律）造成的；间接原因是安全意识淡薄，管理松驰，安全措施不力，没有科学施救，致使事故扩大化。
三、事故教训及整改措施
作为一个国有企业犯了这么一个“低级”错误，暴露了企业安全生产管理中仍然存在诸多薄弱环节，特别是在监督管理层，存在安全意识淡薄、管理松驰、“安全第一，预防为主”的思想认识不深，少数领导干部没有正确把握安全与效能的“度”，未严格落实事故预防、全员全过程监管、事故应急反应等措施，所以健全和完善规章制度，从思想上、行动上全面落实安全生产规章制度和责任、开展反“三违”和“三不伤害”的教育培训是当务之急。
本次事故的一个重要特点，就是公司经理、工段长集事故的领导责任、直接责任、主要责任于一体，自身成为违章受伤害人员，也给公司造成了极大损失。
再次证明安全规章、规程是用血写的铁的纪律，安全生产是自然科学和社会科学的集合体，要用科学的态度、科学的精神、科学的手段来管安全，不可存有侥幸心理和冒险蛮干的动机，否则发生事故只是迟早的事，事故伤害后果也会进一步扩大。
现就事故调查中反应出的问题，事故调查组提出以下整改意见：
1、云维集团要以此次事故为教训，举一反三，全面开展安全生产培训教育，开展“反三违”和“三不伤害”教育培训活动，特别要加强工段长、班组长的教育培训，要实行全员持证上岗，要全面实施考试考核，不合格的不能任职、不准上岗。
2、进一步强化企业在设备开、停车、检维修、小改小革等临时性特殊作业中的安全管理力度。
这类作业由于环境不熟悉、
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