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吕慧论文414改

北京电大护理学专业

本科生毕业综述论文

题目：

眉弓入路切除颅眶沟通性肿瘤的手术护理

学生：

吕慧

指导老师：

赵素梅

2013年4月3日

眉弓入路切除颅眶沟通性肿瘤的手术护理

【摘要】本文总结了目前国内外关于眉弓入路切除颅眶沟通性肿瘤的手术护理现状及其手术护理经验；通过对眉弓入路切除颅眶沟通性肿瘤的手术患者的临床护理工作的理解与体会，分别从患者手术前后一般护理、术区特殊护理、心理护理、饮食护理、健康指导等几个方面进行分析；分析得出加强患者术前、术后的临床观察及专业的护理技能，是减少颅眶沟通性病变术后并发症，保证手术成功的关键。

【关键词】眉弓入路；颅眶沟通性肿瘤；护理

颅眶沟通性肿瘤位置深，周边解剖关系复杂，血供多较丰富，诊断和治疗涉及多学科领域，主要是神经外科和眼科，手术难度较大。

颅眶沟通性病变涉及眼科及神经外科，一般需经颅入路手术，但均存在创伤大、出血多、手术时间长等缺点。

而经眉弓切口符合在保证充分处理病灶的前提下，将手术损伤降至最低限度的“微创”原则[1]。

进行颅眶沟通性肿瘤切除后颅眶重建，具有稳固可靠、操作简便的优点。

本文通过对目前国内外关于眉弓入路切除颅眶沟通性肿瘤及其围手术期报道的归纳与总结，分别从患者手术前后一般护理、术区特殊护理、心理护理、饮食护理、健康指导等几个方面进行综述。

1手术治疗

为了更好的对患者进行护理，需首先明确眉弓入路的手术方法及特点。

这样才能提高护理工作人员的工作效率。

颅眶沟通性肿瘤临床少见，根据其原发部位可分为眶源型、颅源型、骨源型和转移型。

由于颅眶交界区域血管、神经走行复杂，肿瘤病理类型多样，所以对颅眶沟通性肿瘤的手术治疗仍存在较高难度，术后并发症严重影响患者生存质量，甚至危及生命[2]。

在颅眶沟通性肿瘤的手术治疗中，为了尽可能彻底切除病变，往往需较大范围暴露颅眶交界区域，可能出现脑脊液眼漏、眼球内陷、搏动性突眼、颅内感染等并发症。

良好的颅眶重建是减少并发症的关键。

手术操作始终秉承微创理念，在切除部分眶板或眶外侧壁时，尽可能减小上述结构的切除范围，不延伸至眶上裂和视神经管，以保证眶内重要神经、血管不受损伤[3]。

因此眉弓入路切除颅眶沟通肿瘤减少了对机体的创伤，减少了对周围组织的伤害。

1.1手术方法

手术采用全麻，取仰卧位，头可向手术对侧旋转10～30°，并后仰10-15°，以利于额叶底面离开眶顶，减少脑组织牵拉，头部旋转的角度取决于病灶的位置，应用Mayfield头架固定。

予红霉素眼膏涂敷眼内，手术膜封闭睑裂以防止消毒时灼伤角膜。

皮肤切口位于眉毛上缘，向外延长至颧骨额突后方处，必要时可沿皮纹方向向后延长1～2cm。

视神经中央型及外侧型肿瘤，切口起于眶上神经外侧，以保护该神经；视神经内侧型肿瘤部分需切断眶上神经，切口内侧向内眦方向延长，必要时联合鼻侧切切口[4]。

逐层切开皮肤、帽状腱膜，注意皮肤切口方向应顺着眉毛生长的方向倾斜，避免损坏毛囊，皮下锐性分离后将皮肤牵向上方并暴露额肌，在颞上线颞肌附着处下方约5mm处切开颞肌及其筋膜，并向后下方牵开。

将额肌骨膜瓣从额骨上分离并牵向下方。

咬开眶上孔可增加内侧显露，但注意不要损伤眶上神经[5]。

剥离眶骨膜并保持其完整，显露额骨、眉弓及额骨颧突。

在额骨颧突后方，额蝶缝上方数毫米处磨一孔，可将额骨及眶外侧壁一并磨开。

于眶缘上方内侧钻第二孔，此处额窦往往开放，应电灼额窦黏膜后切除，额窦开口可用膜状腱膜封闭。

以此二孔为基础，用铣刀铣开额部骨质，眶缘及额骨颧突骨质用摆锯锯开，将额窦前壁-眉弓-眶顶骨瓣取下，约3.5cm×2.5cm大小骨瓣。

视神经内侧型肿瘤则需骨瓣至中线处，必要时取下鼻骨。

根据需要磨除视神经管、眶上裂等处骨质[6]。

根据肿瘤占据眶内的部位，选择上直肌内、外侧不同的肌间隙作为手术入路，由眼科医师先切除眶内部分，眶尖及颅内部分由神经外科医师切除。

病变切除后严密缝合硬膜，硬膜缺损处用人工硬膜及额部帽状腱膜修补。

眶顶骨质缺损一般较小，可不必修补，骨瓣复位用钛板、钛钉固定。

常规缝合皮下组织，用5-0丝线缝合皮肤[7]。

1.2手术特点

眶顶的去除对于前床突、蝶骨嵴、前颅底等处的显露较一般眶上锁孔入路更充分；如肿瘤向鞍旁、颞叶生长，为打开侧裂、扩大暴露，骨窗可向外侧扩大，咬除部分颞骨，磨除蝶骨嵴，成为改良翼点入路；联合鼻侧切或鼻内镜可应用于侵犯筛窦、蝶窦、鼻腔及上颌窦等处肿瘤。

因而适用于各种生长方式的颅眶沟通肿瘤，但对于视神经外侧部病变侵袭眼眶下部累及颞下窝、翼腭窝，则用眉弓切口较为困难[8]。

Jallo等对1～16岁的儿童选用经眉弓入路切除颅前窝病变，获得良好的效果。

术后上睑下垂、眼动障碍多因术中眼外肌受牵拉，或肿瘤与总腱环、视神经管、眶上裂部硬膜黏连，神经受损伤所致，多于术后2-3个月恢复。

该入路的缺点是部分患者需切断一侧眶上神经，导致患侧额部皮肤麻木。

对于侵犯前中颅底的泪腺恶性肿瘤，手术切除应尽量沿肿瘤周边正常硬膜源扩大完整切除，以减少肿瘤复发[9]。

2术前护理

眼部保护性护理措施，遵医嘱按时给病人使用眼药水或眼药膏并做好记录，睡前涂药后用清洁油纱布轻轻覆盖，防止角膜干燥溃疡。

评估患者视力障碍程度，并向患者解释其原因。

主动给予生活护理，嘱患者外出时要有专人陪护，注意安全，防止发生意外。

术前1天去病房访视病情，对长期服药病人注意了解服药的种类和服药情况，切实保证药物准时服入[10]。

2.1卧床排便准备

由于患者术后需卧床1-2周，而环境、体位和习惯的变化非常容易造成排便困难。

故术前3d开始练习卧床排便，以避免术后发生排便、排尿困难。

2.2安全护理

安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。

大部分颅眶沟通患者的视力及自理能力较弱，因此对失明、复视、视力低下、头晕、年老体弱，自理能力和安全防护能力差的患者，护理人员给予足够重视，采取有效的预防措施，防止发生外伤。

术前即行头高位15-30°，以利于颅内、眼内静脉回流，减轻眼痛及头痛。

2.3眼部护理

给予左氧氟沙星点眼，3次/日，睡前给予红霉素眼膏涂眼，以润滑角膜、结膜，防止水分蒸发，预防角膜感染。

做好健康教育，保证睡眠充足，减少用眼及眼球活动。

点眼前将瓶口朝下挤掉第1滴药液，瓶口置于离眼球1cm处，不可与眼球或睫毛接触，以免伤及眼球或污染眼液[11]。

2.4术前准备

行常规检查排除手术禁忌证，术前3d开始朵贝尔氏液漱口，每天3-4次。

术前24-48h作鼻腔和口咽部细菌培养，术前1d剪鼻毛，修面，做好手术区的皮肤准备，保证皮肤无感染。

并用抗生素滴眼、滴鼻，备血。

术前晚保证患者充足的睡眠必要时可应用镇静剂，禁饮禁食8h。

术晨剃头，留置导尿，遵医嘱术前使用抗生素。

3心理护理

根据患者的不同心理状况，予以帮助，以良好状态配合手术。

首先制定详细的护理计划，及时做好病人及家属的心理护理，向病人介绍手术成功的例子，使病人对战胜疾病、手术充满信心，密切配合治疗及护理[12]。

由于颅眶沟通性肿瘤生长部位特殊，常涉及外观容貌、眼部功能以及肿瘤性质是否恶变等，患者思想负担较重。

加之环境陌生，对如何手术、手术效果、术后注意事项等一无所知，往往会精神紧张、恐惧、睡眠欠佳、烦躁不安、心搏加快、血压增高等。

故在术前根据患者年龄、文化程度、生活习惯、性格特点和心理状态等，制定不同护理计划，向患者仔细讲解手术方式及术后注意事项，以消除其思想顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术。

同时将患者的心理状态向医生反映，医护双方共同制定应对策略。

4术后护理

4.1全麻术后护理常规

严密观察生命体征变化术后观测神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化，全麻清醒前每30min测一次，清醒后改为2h测一次。

术后72小时为脑水肿高峰期，病人清醒后，血压正常时可将床头抬高15-30°，有利于颅内及眼眶部静脉回流，缓解脑及眼眶组织水肿，从而降低颅内压及眼内压，为了防止脑压升高出现脑疝，翻身时一定要轻，并根据病情给与氧气吸入。

动态监测生命体征及瞳孔变化，每15-30分钟记录1次[13]。

4.2呼吸道护理

保持呼吸道通畅、防止肺部感染。

术后24h内鼻导管持续吸氧3～5L/min，氧饱和度保持在97%以上。

密切观察有无胸闷、气促表现，及时清除患者口鼻腔内分泌物及血液，协助排痰，每天雾化吸入2次。

4.3伤口及引流管的护理

仔细观察敷料浸湿程度，渗液的颜色、性质和气味，以判断伤口有无感染。

观察并记录引流液的量、颜色、性质，搬动患者或变换体位时，应防止引流管脱落。

术后3～5d拔管后需注意引流口闭合和渗液情况，如有异常及时处理[14]。

4.4病情变化观察

严密观察生命体征、神志、瞳孔的变化、伤口敷料情况，及早发现颅内血肿、脑水肿、伤口出血，如发现异常及时通知医生处理，并做好记录，观察鼻腔有无液体流出；并鉴别是否是脑脊液，如有脑脊液鼻漏，教育患者预防感冒，给与平卧位或患侧卧位，观察脑脊液的颜色、性质、量，并准确记录，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，避免一切引起高颅压因素，严禁填塞或用水冲洗鼻腔以及经鼻吸痰和插胃管，防止脑脊液逆流造成颅内感染。

要严密观察病情，对提高治愈率，降低病死率有很好的作用[15]。

4.5视力、眼动的观察

术后护理时应注意观察视力、眼动的情况，并做好记录，根据检查的结果，做好患者的心理工作及解释工作。

因手术影响三叉神经可能会导致角膜溃疡，术后要仔细观察，如果用药效果不佳则考虑行睑缘缝合。

结膜水肿予眼药膏外敷保护，重度肿胀病人给予3％硼酸局部湿敷联合药物口服治疗[16]。

术后上睑下垂、眼动障碍多因术中眼外肌受牵拉，或肿瘤与总腱环、视神经管、眶上裂部硬膜黏连，神经受损伤所致，多于术后2-3个月恢复。

该入路的缺点是部分患者需切断一侧眶上神经，导致患侧额部皮肤麻木。

5并发症的护理

术后患者的并发症主要有脑脊液鼻漏、术后上睑下垂、颅内及切口感染、眼动障碍、神经功能障碍、脑水肿和颅内高压，该入路的缺点是部分患者需切断一侧眶上神经，导致患侧额部皮肤麻木。

对于侵犯前中颅底的泪腺恶性肿瘤，手术切除应尽量沿肿瘤周边正常硬膜源扩大完整切除，以减少肿瘤复发。

对病人开展优质护理，减少手术并发症，提高手术成功率的关键[17]。

5.1神经功能障碍

表现为额部皮肤麻木、痛温触觉减弱，甚至出现皮肤溃疡。

观察护理时注意手术前后的对比，局部避勉热敷、冷敷，防止烫伤和冻伤。

5.2脑水肿和颅内高压的护理

必须严密观察神志、瞳孔和生命体征变化，术后24-48h是颅内出血和脑水肿的高峰期，应每30min监测1次，以后视病情适当延长，并做好详细记录。

如果患者出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、呼吸变慢而深、脉搏缓慢同时伴有意识障碍，则提示颅内压升高有发生脑疝的可能，应及时报告医师紧急处理。

此外，还需注意观察患者术后是否存在剧烈头痛，有无呕吐以及呕吐物的色、质、量的变化等。

根据病情变化及医嘱及时修订护理计划[18]。

5.3颅内感染的护理

由于颅底沟通性肿瘤手术范围广，涉及副鼻窦、鼻咽、口咽等有菌区，容易引起颅内感染。

故术后要联合使用有效抗生素，加强口腔护理、鼻腔冲洗，注意有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。

颅内感染常并发高热，需及时进行降温处理，根据脑脊液细菌培养的药敏结果选用敏感抗生素，可同时行腰穿、腰大池置管引流或脑室外引流，以加快脑脊液的置换，必要时鞘内注射抗生素[19]。

应严密观察有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，注意体温变化。

5.4脑脊液漏的护理

表现为切口处大量渗液，敷料下可有波动感，敷料的痕迹中心呈粉红色而周边色淡、清澈，或无色液体干燥后不呈痴状[20]。

或术后有清水样液体自鼻腔流出，患者低头或用力时增多。

颅底硬脑膜修补不严密可导致脑脊液漏，有清水样液体自鼻腔、外耳道流出，且干燥后不结痂者，应考虑为脑脊液漏[21]。

切口漏者，立即报告医生更换敷料，缝合切口。

脑脊液鼻漏者，给患者取半卧位，严禁堵塞、鼻腔冲洗、鼻腔滴药，避免用力咳嗽、用力揍鼻等增高颅内压的动作。

一旦发生，应用无菌干棉球置于鼻孔旁，浸湿后及时更换，严禁冲洗或填塞，禁止擤鼻，避免剧烈咳嗽。

嘱绝对卧床，枕下垫无菌治疗巾，随时更换，头偏向健侧，床头抬高15～30°。

6饮食护理

术后第一天进流质饮食，第2—3天进半流食，以后可逐渐过渡到普食，并鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，忌食生、冷、辛辣等食物。

保持大便通畅，以维持营养和体液平衡，增强机体抵抗力，促进健康。

因术后鼻腔填塞物易导致血管破裂，而进食时又会引起鼻腔填塞物蠕动，故病人术后应进流质，减少口腔运动。

病人因疼痛，常不敢下咽，应鼓励病人多进食，可少食多餐，以满足机体的需要[22]。

同时要合理搭配饮食，给予高蛋白、高维生素食物，使手术切口尽快愈合。

7健康指导

给予患者心理安慰，告知患者颅内肿瘤切除术痊愈后可参加正常工作，并遵照医嘱继续用药，注意用眼卫生。

患者往往担心手术失败，引起不良后果，手术在额面部留下疤痕，影响容貌。

大部分患者术前均有焦虑、紧张、恐惧心理[23]。

因此，做好术前心理护理十分重要，我们应耐心、细致地讲解手术的必要性和一些基本步骤，告诉患者随着岁月的改变瘕痕会逐渐软化、淡薄[24]。

护士得体恰当的语言犹如一剂良药，能起到镇静止痛的作用，增强患者战胜疾病的信心和勇气。

出院后如果有眼部不适，尤其是视力下降，头疼等症状请及时来院就诊。

加强营养，多吃一些新鲜蔬菜、水果及高蛋白饮食，增强体质，劳逸结合。

营养支持不仅可以满足能量的需求,改善患者的营养状态[25],保持轻松愉快的心情，建立有规律的生活方式，戒烟酒，养成良好的生活习惯。

8有效沟通

指的是护士通过交流技巧与病人之间进行的一种流畅友好的、有目的的信息交流。

为确保沟通有效，护士须注意以下技巧：

a.自然地自我介绍和说明来意与目的；b.合理地运用开放性提问和闭合性提问；c.恰当的目光交流；d.具有感染力的体势语言如表情、姿势；e.随时把握语音、语调和交谈的内容；f.巧妙地运用引导语，引导病人离题的话题切入正题；e.适时扼要地归纳与总结[26] 。

9小结

综上所述，切除颅眶沟通性肿瘤手术术前术后都涉及到眼部及颅腔内的专科护理，术前根据不同的心理问题采取了针对性的心理护理，做好症状护理；术后重视体位护理，严密观察生命体征变化。

其次，对术后患者的心理问题要及时给予疏导，鼓励病人积极配合术后的治疗及护理。

通过科学完善的护理，使患者在生理、心理均有所改善，对患者术后病情恢复发挥了积极的辅助作用，全方位提高和改善手术对患者带来的不适[27]。

精心的治疗和护理能大大提高手术的治愈率，减少了术后并发症及病死率的发生。

致谢:

在论文的写作过程中我遇到了很多的困难和障碍，在指导老师的帮助一一克服，最终完成。

尤其感谢我的论文指导老师赵素梅，在赵老师的指导下，我对文章的不足之处进行了一一改正和完善，感谢赵老师对我的耐心教导。

在此向帮助和指导过我的各位老师表示最衷心的感谢！

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