慢性粒单细胞白血病.docx

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慢性粒单细胞白血病

慢性粒单细胞白血病

　　一、概述

　　慢性粒单核细胞白血病（CMML）是临床上少见的血液肿瘤,其发病率在60岁以上人群约为3/100000,慢性粒单核细胞白血（CMML）是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病,其特征是骨髓粒、单核系细胞显著增殖,外周血中单核细胞增多（>1×10^9/L）。

2001年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类中，将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖综合征（MDS/MPD）。

其特征是同时具有病态造血和骨髓增殖特点。

中医认为慢粒单归属于“虚劳〞、“郁证〞“症瘕〞、“积聚〞畴，是伤与外感相互作用所致。

本病的发生乃先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、伤七情等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调，致使毒邪乘虚而入，为气血痰淤邪毒相互搏结而引起本病。

　　二、病因

　　〔一〕、中医病因

“气血不通，血壅不流〞，气行如此血行，气滞如此血瘀。

正气不足，毒邪入侵，客阻经络，结块成形。

毒邪太盛，伤其正气，邪毒聚，滞留不散，亦可交合成块。

长期肝气郁结，土壅木郁，剑下故见肝脾肿大；气冲咽喉，结于颈项，可见颈部肿大；肝气不舒，通道受阻，经络瘀滞于阴部，可见腹股沟淋巴结肿大。

所谓“正气存，邪不可干〞、“邪气所凑，其气必虚〞。

正气不足为病之根本，邪实瘀毒为病之标，病位在肝、脾、肾，乃虚实夹杂之证。

　　〔二〕、西医病因

　　具体病因不明。

没有特异性的染色体异位。

常见的临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数病人有肝脾肿大。

CMML患者中位生存期约20个月，生存期可能与骨髓原始细胞比例有关。

目前尚无特效的治疗方法。

　　三、临床表现

　　病人因骨髓增生异常而发生血细胞减少可表现为乏力、心悸、苍白、低热、感染或出血等。

表现在骨髓增殖性上的特点如：

异常单核细胞增生，且这种细胞有浸润的特征，如皮肤、腺体、齿龈、骨等髓外浸润，淋巴结、肝脾肿大，甚至巨脾。

有作者报道[5]24例患者中，50%病人出现肝大，45.8%出现脾肿大，20.8%出现淋巴结受累。

　　根据CMML的特点，可以将CMML分为慢性期、加速期、急性变期。

慢性期患者病情相对稳定，无症状或仅有低热、乏力等，少见肝脾淋巴结肿大。

进入加速期后病情进展迅速，尤其是单核细胞明显增多者，病情极重，多在急性变之前即死于出血、感染或脏器衰竭。

也有缺乏加速期而从慢性期转为急性变者。

　　四、诊断要点

　　1、持续性外周血单核细胞增多>1×109/L；

　　2、Ph（-），BCR/ABL（-）；

　　3、外周血和骨髓中原始细胞<20%；

　　4、髓系中1个或1个以上细胞系别

有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：

骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或单核细胞增多已持续3个月以上，而且排除所有能引起单核细胞增多的原因；

　　5、外周血中原始细胞<5%，和BM中<10%者，诊断为CMML1。

外周血原始细胞5%～19%或骨髓10%～19%，或外周血或骨髓原始细胞<20%而Auer小体阳性，诊断为CMML2；

　　6、符合以上诊断标准且外周血嗜酸粒细胞≥1.5×109/L者，诊断为CMML1或CMML2伴有嗜酸粒细胞增多。

〔诊断CMML时，原始细胞包括原始粒细胞、原始和幼稚单核细胞。

　　五、分类分型　

　　1、气滞血瘀：

　　证候：

腔腹胀满、肋下有块，或见颈部肿大，瘰疬累累，或软而不坚，固定不移，或硬而可移，苔薄脉弦。

　　证候分析：

肝气郁结，脉络不和，积证初起，积犹未久，块物软而不坚，气滞如此血行不畅，块物固定，胀痛一处，并无攻窜，弦为肝脉。

　　2、正虚瘀结：

　　证候：

积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思饮食，消瘦脱形，面色萎黄，倦怠乏力，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。

　　证候分析：

病势已久，正气已衰：

脉络瘀阻故积块坚硬，疼痛加剧，脾胃运化无权，气血来源不足，故形体消瘦、神疲倦怠，不思饮食，面色萎黄，唇甲少华等。

气虚卫外不固，阴液外泄、见自汗阴虚如此盗汗。

血虚肌肤失其营养如此肌肤甲错。

舌淡、暗，脉细为气血两亏挟瘀之象。

　　3、邪毒瘀滞：

　　证候：

寒热交替，或汗出不解，或口燥咽干，肋下肿块继增，硬痛不移，倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，骨节剧痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。

　　证候分析：

邪毒入侵，汗出不解，邪热消营阴，可见口燥咽干，假如迫血妄行如此衄血不止。

邪毒留滞不去，气血两伤，气虚血瘀，结块增甚如此肿大硬痛不移，骨节剧痛。

气血不能上荣故面色晦暗，骨筋形体失其气血荣养如此倦怠无力，形体消瘦。

舌红无苔，脉细数为邪毒留滞不去之象。

　　六、治疗

　　〔一〕、中医辨证治疗

　　1、气滞血瘀：

治法：

疏肝理气，活血化瘀。

　　方药：

膈下逐瘀汤和四海舒郁丸加减。

方中延索、乌药、枳壳疏肝理气；红花、当归、莪术、三棱、五灵脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血双重作用，以防活血过量引起出血。

海藻昆布化痰散结，可佐以青黛、雄黄解毒祛瘀；甘草调和诸药。

如纳差加砂仁。

　　2、正虚瘀结：

治法，益气养血，活血散瘀。

方药：

八珍汤加味。

八珍汤为益气养血之代表方。

党参、白

术、茯苓，健脾益气；当归、首乌、阿胶补血；三棱、莪术、红花、延索活血散瘀；佐以青黛、雄黄解毒祛瘀。

如阴血不足，加地黄、麦冬、枸杞子滋阴，出汗多加用五味子敛阴。

　　3、邪毒瘀滞：

治法：

清热凉血，活血化瘀

　　方药：

犀角地黄汤合桃红四物汤加减。

方中犀角〔以水牛角代替）、生地、丹皮、赤芍、清热凉血；桃仁、红花以消积滞，金银花、黄芩、黄连清热解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龙葵以解毒。

壮热不退加生石膏、知母、生甘草。

便血加用白芨粉、三七粉；尿血选大蓟、小蓟；齿龈出血加藕节、白茅根等。

　　〔二〕、西医治疗

　　1、支持治疗在目前没有更好治疗方法的情况下，支持治疗是CMML的关键性治疗。

多数CMML患者年龄较大，并常伴有其他疾病，支持治疗尤为重要。

血红蛋白<100g/L的患者，根据贫血症状，定期输注浓缩红细胞。

血小板<20×109/L伴出血症状时，进展血小板输注，血小板<10×109/L时，进展预防性血小板输注。

其他抗感染、营养支持等均要选择性应用。

　　2、化疗CMML具有明显的病态造血，造血功能多数较差。

多数病人不能耐受强烈化疗，而小剂量化疗或许能起到一定疗效。

常用的单药治疗方案有：

小剂量阿糖胞苷、5氮杂胞苷、高三尖杉酯碱、依托泊苷等均有一定的作用。

　　4、高白细胞患者可用羟基脲。

使白细胞维持在〔5～10〕×109/L水平。

　　七、疗效标准

　　临床缓解

　　1、无髓外白血病细胞浸润。

　　2、血象正常，白细胞〔4-10〕×10^9/L,单核细胞＜1×10^9/L，中性粒细胞〔〕×10^9/L，血小板＞150×10^9/L，血红蛋白＞100g/L,不输血。

　　3、骨髓象正常，原始细胞＜5%，单核细胞＜5%，无病态造血现象。

　　4、核型正常。

　　明显进步：

有如下之一

　　1、原有脏器浸润〔皮肤、胸膜、心包、腹腔渗液〕消失。

　　2、白细胞＜10×10^9/L，血小板＞100×10^9/L，血红蛋白＞10^9/L，不需输血。

　　3已进展为AML,治疗后又回至CMML慢性期。

　　进步：

有如下之一

　　1、白细胞数较治疗前减少＞50%和＜10×10^9/L。

　　2、输血次数较治疗前减少50%或血红蛋白增加＞20g/L。

　　3、血小板在治疗前＞25×10^9/L者增加1倍；＜100×10^9/L者增至50×10^9/L以上。

　　4、脾脏缩小5cm以上。

　　5皮肤浸润或浆膜腔渗液＞50%。

　　恶化：

有如下之一

　　1、原来白细胞＞10×10^9/L者加倍，＜10×10^9/L者增至＞10×10^9/L。

　　2、血红蛋白降低＞20g/L，输血需要增加＞50%。

　　3、血小板＞50×10^9/L而＜200×10^9/L者减少＞50%。

　　4、脾脏增大5cm以上

。

　　5、骨髓原始细胞增加＞10%，或进展为AML。

　　6、皮肤浸润与浆膜腔积液恶化＞50%。

　　稳定：

除上所有其他情况。