医院医疗安全不良事件报告制度.docx

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医院医疗安全不良事件报告制度

医院医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

行业性：

仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

保密性：

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

非处罚性：

本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

公开性：

医疗安全信息在院内医疗相关部门公示，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

五、奖惩制度

1、主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人，情节轻重可减轻或免于处罚。

如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。

2、当事人或科室在医疗质量安全不良事件Ⅲ-Ⅳ级发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。

3、发生医疗质量安全不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格

医疗不良事件处理流程

医疗安全（不良）事件报告制度与工作流程

一、为了更好地保障医疗安全，减少医疗安全（不良）事件，确保患者安全，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》特制定医院医疗安全（不良）事件报告制度。

二、本制度所称医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或者医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

三、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度4个等级。

1、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

分三个级别：

（1）一般医疗质量安全事件，造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗安全事件：

造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：

造成3人以上重度残疾或死亡。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3、Ⅲ级事件未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误未形成事实。

四、报告原则及时间

一般不良事件要求24h-48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告，报告原则为自愿性、主动性、非惩罚性和保密性。

Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》国发[1987]63号、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》卫医发[2002]206号以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。

一般发生在2个工作内上报

五、根据医疗安全（不良）时间所属类别不同，划分是一个类别

（一）诊治问题：

包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

（二）不良治疗：

包括错用药、多用药、漏用药、要不不良反应、输液反应、输血反应等。

（三）意外事件：

包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

（四）辅助诊查问题：

包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症、标本采集时机错误、标本储存错误、标本丢失或破损、标识错误、时机管理错误、造影剂过敏反应等。

（五）手术相关问题：

如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

（六）医患沟通：

包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

（七）药品：

用药速度、用法或途径错误、用药计量、核对、调剂、与说明书不一致、发药时错误、过期药、细菌污染、药袋破损、药品丢失等。

（八）器械：

操作失控、设置错误、条件设置错误、停止运行、修理状态、漏电/触电、未接到、未定期检修、未行计量监测、违反操作规程等。

（九）传染病、院内感染、猩红热、水痘等聚集性发病、重大传染病。

（十）职业暴露。

（十一）其它非上列导致医疗不良后果的事件。

六、依据事件类别明确不同接受报告部门，由医务科最后收集汇总各类别报告。

（一）医疗质量安全相关不良事件报告医务科。

（二）潜在可能发生纠纷及已有纠纷的同时上报医务科。

（三）护理不良事件上报护理部。

（四）感染相关不良事件上报院感科。

（五）药品不良事件上报药剂科。

（六）器械不良事件上报设备科。

（七）房屋设施等不良事件上报院办。

（九）服务及行风不良事件上报院办。

（十）社会治安安全不良事件上报保卫科。

（十一）职业危害事件上报院感科。

上述部门按照分管职能科室在接到上报信息后按照相关规定及流程，在规定的时限内进行处置，每季度医务科牵头进行汇总、评估和分析、提出持续改进措施并责成相关部门督查落实。

七、报告形式

（一）书面报告

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果，如：

意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等紧急情况使用。

（三）在书面或电话报告基础上由各职能科室相关责任人再进行网络报告，内网填写《医疗安全（不良）时间报告表》，邮箱发送到：

医务科机关邮箱。

八、报告及处理流程

（一）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》（见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。

（二）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（三）涉及药械不良事件、院内感染、输血反应的实行双重填报。

（四）以上处理结果《医疗安全（不良）事件报告表》最后统一报医务科备案，医务科汇总不良事件向相关卫生行政上报，每季度汇总网络上报《医疗安全（不良）事件报告系统》，并建立医疗安全（不良）事件数据库。

九、不良事件报告上报的责任人为发生科室的主任/护士长，发现不良事件的当事人有义务告知并配合科室的报告员进行不良事件报告;职能科室要指定专人具体负责不良事件的收集、汇总及处置。

十、奖罚办法

（一）鼓励自行报告，对III级和IV级事件当事人主动报告且积极整改者，可免于处罚，并按照每件次20元对上报人给予奖励。

对于I级和II级事件当事人主动报告且积极整改者，若非责任事故视情节轻重可减轻或免于处罚；对非当事人积极进行上报者按照每件次100-1000元给予奖。

对阻止重大安全事故发生的报告者按医院相关制度另行重奖。

（二）瞒报，漏瞒，经查实后除按照医院相关制度进行处罚外，每漏报一件次处50-2000元不等的惩罚，由此引发的纠纷或事故，由相关责任人负全责。

医疗安全（不良）事件处理工作流程