99 营养不良性贫血临床路径.docx
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99营养不良性贫血临床路径
缺铁性贫血临床路径
（县级医疗机构版）
一、缺铁性贫血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为缺铁性贫血（ICD-10：
D50.902）
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.存在缺铁性贫血的病因及临床表现。
2.实验室检查
（1）小细胞低色素性贫血:
血红蛋白男性低于120g/L,女性低于110g/I,孕妇低于100g/L;红细胞平均体积（MCV）小于80fl,红细胞平均血红蛋白量（MCH）小于27pg,红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）小于310g/L,红细胞中心淡染区扩大。
（2）血清铁蛋白（SF）低于12μg/l。
（3）血清铁（SI）<8.95μmol/L（50μg/dl）,总铁结合力（TIBC）>64.44μmol/L（360μg/dl）,转铁蛋白饱和度（TS）低于15%。
（4）骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒或块团中可染铁（细胞外铁）消失,铁粒幼红细胞少于15%。
根据实验室检查结果分期为:
1缺铁期（贮存铁缺乏）:
仅有2或4项。
2缺铁性红细胞生成期:
具备2、3或4项。
3缺铁性贫血期:
具备1、2、3或4项。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.去除病因应予营养知识教育和治疗基础疾病。
2.补充铁剂
（1）口服铁剂；
（2）注射铁剂。
3.输血（必要时）。
（四）临床路径标准住院日为7天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
D50.902缺铁性贫血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、涂片、网织细胞计数、网织细胞血红蛋白含量
（2）尿、大便常规+隐血
（3）肝肾功能
（4）血清铁、铁蛋白、叶酸、VitB12
（5）骨穿、骨髓涂片＋铁染色
（6）电解质
（7）心电图
2.病因检查（根据患者病情选择）:
消化系统内镜，妇科超声。
3.需输血患者：
血型及乙肝三系统+丙肝抗体+艾滋病梅毒抗体。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗选择。
（1）口服铁剂:
宜选用二价铁盐,治疗剂量为元素铁100150mg/d。
常用的有:
硫酸亚铁，右旋糖酐铁，琥珀酸亚铁，葡萄糖酸亚铁及富马酸亚铁。
疗程一般应在血红蛋白恢复正常后再服2-3月。
如有条件可测定血清铁蛋白，在血清铁蛋白>30μg/l（女性）或>50μg/l（男性）后停药。
（2）注射铁剂:
如患者不能口服和不能忍受口服铁剂的胃肠道反应,或持续失血一时不易控制时,可用肌内或静脉注射铁剂。
用前应计算所需注射的总剂量（mg）=[150一患者血红蛋白（g/I）]×体重（kg）×0.3，分次使用。
3.输血缺铁性贫血一般不需要输血,仅在患者出现严重贫血（血红蛋白＜60g/I）同时有不易控制的出血或组织明显缺氧时应用。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的病因或合并症。
（十）变异及原因分析。
有需要住院处理的病因退出该路径。
二、缺铁性贫血临床路径表单
适用对象：
第一诊断缺铁性贫血（ICD-10：
D50.902）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7天内
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房，初步确定诊断
□对症支持治疗
□向患者家属交代病情，签署骨髓穿刺知情同意书
□患者家属签署输血知情同意书（必要时）
□上级医师查房
□骨髓穿刺，可第1天同时进行
□检查结果追踪
□完成上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情及其注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□血液病护理常规
□一级护理
□均衡饮食
□其他医嘱
临时医嘱：
□血常规+网织红细胞、尿常规、大便常规＋隐血
□肝肾功能、电解质
□血清铁、铁蛋白、叶酸、VitB12
□心电图
□输注红细胞（有指征时）
□其他医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□其他医嘱
临时医嘱：
□骨髓细胞形态学+铁染色，可第1天同时进行
□其他医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-6天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□根据检查结果进行鉴别诊断，并判断是否合并其他疾病
□开始治疗
□注意观察药物副作用
□完成病程记录
□上级医师查房，评估病情，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱（视情况可第2天起开始治疗）：
□病因处理：
均衡饮食
□补充铁剂：
首选口服铁剂，如口服铁剂不良反应不能耐受，减少剂量或改为肌注或静脉注射铁剂
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规+网织红细胞
□其他医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□定期门诊随访
□监测血常规、网织红细胞、铁蛋白
护理
工作
□观察患者病情变化
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
营养性巨幼细胞性贫血临床路径
一、营养性巨幼细胞性贫血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为营养性巨幼细胞性贫血（ICD-10：
D52.002）
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.存在叶酸或维生素B12缺乏的病因及临床表现。
2.实验室检查
（1）血常规:
大细胞性贫血,MCV大于100fl,血涂片中多数呈大卵圆形红细胞,白细胞和血小板常减少,中性粒细胞分叶过多,5叶者超过5%,6叶者超过1%。
（2）骨髓象:
呈典型的巨幼改变,以红细胞系统为主,粒细胞及巨核细胞系统亦可见。
（3）血清叶酸、维生素B12测定:
血清叶酸低于6.8nmol/l（3ng/ml）,红细胞叶酸测定低于226.6nmol/l（100ng/ml）;血清维生素B12低于74.0-103.6pmol/l（100-140pg/ml）。
（4）如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schilingtest,24小时尿中57Co维生素B12的含量,正常人应>8%,巨幼细胞贫血患者及维生素B12吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）,可帮助诊断恶性贫血。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.治疗基础疾病，去除病因。
2.增加营养,纠正偏食及不良的过度烹调习惯。
3.补充叶酸和（或）维生素B12。
4.输血（必要时）。
（四）临床路径标准住院日为7天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
D52.002营养性巨幼细胞性贫血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、涂片、网织细胞计数
（2）尿、大便常规+隐血
（3）肝肾功能
（4）血清铁、铁蛋白、叶酸、VitB12
（5）骨髓细胞学
（6）电解质
（7）心电图
2.病因检查（根据患者病情选择）:
消化系统内镜，血清或胃液内因子检查或维生素B12吸收试验，自身免疫性疾病筛查、溶血筛查等。
3.需输血患者：
血型及乙肝三系统+丙肝抗体+艾滋病梅毒抗体。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗选择。
1.治疗基础疾病，去除病因。
2.增加营养,纠正偏食及不良的过度烹调习惯。
3.补充叶酸和（或）维生素B12:
叶酸缺乏可口服叶酸,每次5-10mg,每日3次,至血红蛋白恢复正常。
一般不需维持治疗。
维生素B12缺乏可用维生素B12500μg/d。
恶性贫血及全胃切除者,要终身维持治疗。
4.输血一般不需要输血,仅在患者出现严重贫血（血红蛋白＜60g/I）同时有不易控制的出血或组织明显缺氧时应用。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的病因或合并症。
（十）变异及原因分析。
有需要住院处理的病因退出该路径。
二、营养性巨幼细胞性贫血临床路径表单
适用对象：
第一诊断营养性巨幼细胞性贫血（ICD-10：
D52.002）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7天内
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房，初步确定诊断
□对症支持治疗
□向患者家属交代病情，签署骨髓穿刺知情同意书
□患者家属签署输血知情同意书（必要时）
□上级医师查房
□骨髓穿刺，可第1天同时进行
□检查结果追踪
□完成上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情及其注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□血液病护理常规
□一级护理
□均衡饮食
□其他医嘱
临时医嘱：
□血常规+网织红细胞、尿常规、大便常规＋隐血
□肝肾功能、电解质
□血清铁、铁蛋白、叶酸、VitB12
□心电图
□输注红细胞（有指征时）
□其他医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□其他医嘱
临时医嘱：
□骨髓细胞形态学+铁染色，可第1天同时进行
□其他医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-6天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□根据检查结果进行鉴别诊断，并判断是否合并其他疾病
□开始治疗
□注意观察药物副作用
□完成病程记录
□上级医师查房，评估病情，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱（视情况可第2天起开始治疗）：
□病因处理：
均衡饮食
□补充叶酸和（或）维生素B12
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规+网织红细胞
□其他医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□定期门诊随访
□监测血常规、网织红细胞
护理
工作
□观察患者病情变化
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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