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评估表doc

青岛市区（市）

老年人生活自理能力评估表

（编号：

）

申请人姓名：

居住地址：

街道（镇）居（村）委会

评估日期：

年月日

评估类别：

首次评估复检评估持续评估

申请人类别：

城镇“三无”老人低保家庭老人

低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象

其他老人

评估结论：

正常自理半自理不能自理

青岛市民政局制

申请人基本情况

一、个人资料

姓名

身份证号

性别

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

民族

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月

原工作单位

户籍

所在地

街道（镇）居（村）委会路号室

居住地址

街道（镇）居（村）委会路号室

月综合收入（元）

联系电话（或监护人电话）

子女情况

姓名

称谓

工作单位

月综合

收入（元）

联系电话

二、目前生活状况

经济状况

□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴

居住状况

□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构

住房性质

□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料

●您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：

□是□否

●如是，谁帮助照料：

□子女□配偶□亲友□其他：

既往病史

过敏的食物或药物

委托用药

《评估表参数项目》

参数项目一：

生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

（1）

进

食

使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤

独立完成

需要将食物送至床边完成

需要协助将食物切碎、搅碎后完成

完全需要喂食完成

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分

1分

3分

5分

（2）

个

人

卫

生

修饰、洗澡等

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助

在他人协助下完成

完全依赖他人帮助完成

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分

1分

3分

5分

（3）

穿

衣

穿脱衣服

独立完成

送至床边，在指导下自行穿脱

在部分协助下完成

在完全协助下完成

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分

1分

3分

5分

（4）

如

厕

及

排

泄

如厕、小便、大便等

独立完成

能表达排便意愿，在搀扶下如厕

经常失禁，在协助下在床边排便

完全失禁，在床上排便

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分

3分

6分

10分

（5）

移动

站立、转移、行走、上下楼梯等

独立完成

借助较小外力或助行器完成

在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯

卧床不起，床上运动在协助下进行

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分

3分

6分

10分

判断评分参考值

参数项目一评估结论

0-5分

6-15分

16-26分

27分或以上

生活自理能力正常

生活自理能力轻度依赖

生活自理能力中度依赖

生活自理能力重度依赖

1.评分总和

2.判断等级

正常　

轻度依赖　

中度依赖　

重度依赖　

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目二：

认知能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

判断评分

（1）

近

期

记

忆

回想近期发生的事情

对近期发生的事情记忆清晰

对近期发生的事情记忆模糊

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分

经提示也不能记起近期发生的事情

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分

3分

6分

10分

（2）

程

序

记

忆

完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等

正确完成

在提示下能正确完成

在反复提示下能正确完成

反复提示也不能完成

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分

3分

6分

10分

（3）

定

向

能

力

现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力

定向力

正常

在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等

在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分

3分

6分

10分

（4）

判

断

能

力

对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断

能正确作出判断

在提示下基本能作出判断

在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决

判断错误

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分

3分

6分

10分

判断评分参考值

参数项目二评估结论

0-7分

8-15分

16-29分

30分或以上

认知能力正常

认知能力轻度缺失

认知能力中度缺失

认知能力重度缺失

1.评分总和

2.判断等级

正常　

轻度缺失　

中度缺失　

重度缺失　

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目三：

情绪行为（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

判断评分

（1）

情

绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解

情绪

稳定

情绪欠稳定，但尚能被人理解

无诱因，情绪变化较大

喜怒无常或毫无反应

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分

2分

6分

10分

（2）

行

为

动作行为表现有否异常

行为

正常

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护

行为异常，需要完全监护

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分

2分

6分

10分

（3）

沟

通表达

能

力

在交流中能否互相理解

理解准确，表达清晰

提示下能听懂或进行简单表达

反复提示才能部分听懂或简单表达

交流困难，不能理解和表达

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分

1分

3分

5分

判断评分参考值

参数项目三评估结论

0-1分

2-5分

6-14分

15分或以上

情绪行为正常

情绪行为轻度异常

情绪行为中度异常

情绪行为重度异常

1.评分总和

2.判断等级

正常　

轻度异常　

中度异常　

重度异常　

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目四：

视觉能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

判断评分

视

力

有否视力障碍，能否安全照顾自己

在正常环境下能安全照顾自己

在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己

矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾

视觉功能丧失，生活需要完全照顾

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

0分

3分

6分

10分

判断评分参考值

参数项目四评估结论

0分

3分

6分

10分

视觉能力正常

视觉能力轻度障碍

视觉能力中度障碍

视觉能力重度障碍

1.评分总和

2.判断等级

正常　

轻度障碍

中度障碍　

重度障碍　

3.结论备注

《评估结论》

评估结论一：

参数项目总分计算

参数项目

生活自理能力

认知能力

情绪行为

视觉能力

评估分值

正常0分

轻度依赖6分

中度依赖18分

重度依赖30分

正常　0分

轻度缺失3分

中度缺失　9分

重度缺失　15分

正常0分

轻度异常1分

中度异常3分

重度异常5分

正常0分

轻度障碍1分

中度障碍6分

重度障碍50分

生活自理能力评分参考值

评估分数总结

0-5分

正常

1.评估总分

6-17分

自理

日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。

2.自理程度

正常　

自理　

半自理　

不能自理

18-30分

半自理

日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。

31分或以上

不能自理

日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。

结论备注

《评估结论核准》

评估结论二：

确认评估结论

评估小组意见：

经评估，该老人生活自理能力为。

评估人员签字：

评估小组负责人签字（居委会盖章）

年月日

街道居家养老服务社审核意见：

负责人签字（盖章）

年月日

区（市）民政部门核准意见：

（盖章）

年月日

备注：

申请人或家属须如实提供情况，评估方需如实填写。

任何一方反映的情况与事实不符，评估结论即无效，不能作为申请补助资金的依据。

申请人身份证、户口簿常住人口登记卡、“三无”老人证明、低保证、低保边缘家庭相关证明、工资证明、定期抚恤证和生活补助证、劳模证、评估方认为需要提交的其他材料等的复印件

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