慢性非传染性疾病管理工作计划.docx

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慢性非传染性疾病管理工作计划

慢性非传染性疾病管理工作计划

　　篇一：

慢性非传染性疾病工作计划

　　夏庄中心卫生院文件

　　夏医发[XX]18号

　　夏庄中心卫生院

　　关于印发慢性病综合防控工作计划的通知各科室、一体化卫生所：

　　为了贯彻落实《高密市慢性非传染性疾病防治规划》（高政办发

　　[XX]12号）精神，适应我镇慢病发展趋势，最大程度减少慢病给居民带来的危害和不良后果，促进慢病社区综合防治工作的顺利开展，充分利用自身医疗资源优势，积极参与社区慢病综合防治，根据高密市卫生局文件通知精神，现将夏庄中心卫生院慢性病综合防控工作计划印发给你们，请认真贯彻落实。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指导，坚持党的新时期卫生工作方针，认真落实科学发展观和紧密结合夏庄医院实际，依托属地政府及卫生行政部门支持，最大限度地参与慢病社区预防、治疗、康复和健康指导等一系列综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的社区慢病综合防治的可持续发展的格局。

　　二、基本目标

　　通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，与属地政府各职能部门密切协作，促进形成慢病防治协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以冠心病、高血压、脑血管病及糖尿病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社区用于慢病的卫生费用支出。

　　三、慢病社区综合防治的主要内容

（一）建立健全慢病社区综合防治组织领导机构

　　1、成立院长任组长的慢病综合防治领导小组，明确责任科室和责任人。

　　2、明确慢病社区领导小组工作目标与职责，将慢病社区管理纳入医院日常医疗管理活动，不断完善慢病社区管理体系，畅通社区与医院之间慢病双向转诊绿色通道，逐步培养建立社区慢病防治队伍，办公室负责年度计划制定，监督计划执行。

（二）建立慢病社区防治管理体系

　　1、确定慢病社区防治病种范围、目标人群

　　慢病种类繁多，涉及多个学科和专业，按照我国慢病现状及发展趋势，现阶段把冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病四种慢性病作为重点防治病种。

　　慢病社区综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。

对以上目标人群进行有计划、有组织、有系统的健康教育，能够提高综合防治的工作效率，减少人力、物力投入，符合成本效益原则。

　　2、加强慢病社区宣教

　　针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。

　　对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。

主要形式为定期更换健康教育宣传栏、健康讲座、慢病健康咨询。

　　对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，要早期发现，进行早期干预。

健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。

慢病患者家属既是高危人群又是对慢病患者实施日常保健、治疗、用药监督的“家庭健康卫士”。

慢病患者家属要熟悉慢病的特点、防治原则、急性并发症的发现及现场急救知识。

要以多种形式、多个角度对患者家属进行健康教育和部分技能培训。

　　不同患者和患者在疾病的不同阶段，教育的内容有所不同，突出重点为慢病的日常保健、治疗及并发症预防。

以定期讲座、咨询、义诊为主要形式，建立慢病管理个人档案，实施日常督导。

　　3、开展高危人群和重点人群的慢病筛查

　　充分利用社区卫生服务站信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，筛选高危人群和重点人群，有计划实施慢病筛查，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。

　　4、实施社区慢病患者系统管理

　　协助社区卫生服务站设计、制定、管理慢病患者健康档案，制定慢病患者健康教育计划、指导慢病患者在社区康复治疗，预防、延缓慢病并发症。

　　（三）建立和畅通慢病的双向转诊

　　医院与社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，较少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件；制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量；指导并配合社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理和指导工作，确保服务的有效性和连续性。

　　（四）开展医院与社区慢病管理人员的双向交流和培训，培养和建立一支技术全面、过硬的社区慢病综合防治队伍。

　　1、医院根据社区卫生室的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期或不定期到社区卫生室中心进行技术指导，为居民提供诊疗服务。

鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援社区卫生室开展支援工作。

　　2、与高密市人民医院建立慢病人才培养机制。

为社区全科医生和护士优先提供实习进修机会。

　　3、利用医院中医药特色及教学、科研优势，在社区医生中推广中医适宜技术培训，提高其慢病服务能力和水平，促进社区慢病综合防治工作的顺利开展。

　　慢病社区管理是一项综合系统工程，需要政府、社会及医疗机构的通力合作。

夏庄医院在社区慢病管理中将积极发挥自身优势。

　　夏庄镇中心卫生院

　　XX年1月20日

　　篇二：

慢性非传染性疾病防控工作计划

　　XX年XX镇卫生院慢性非传染性疾病综合

　　防控工作计划

　　为了进一步巩固我镇慢性非传染性疾病的预防、控制工作，最大程度减少慢病给居民带来的危害和不良后果，促进慢病社区综合防治工作的顺利开展，充分利用自身医疗资源优势，积极参与社区慢病综合防治，根据《国家慢性非传染性疾病综合防控工作手册》的要求，制定XX镇卫生院慢性病综合防控工作计划。

具体内容如下：

　　一、保障措施

　　1、成立以院长为组长、分管院长为副组长、社区科人员、健康教育工作人员组成的工作领导小组。

明确慢病社区领导小组工作目标与职责，将慢病社区管理纳入医院日常医疗管理活动。

2、加强慢病综合防治队伍的培养。

定期对“慢非”防控工作人员进行社区诊断、死因监测、心脑血管疾病监测、肿瘤监测、健康教育与促进、全民健康生活方式、高危人群发现和干预、患者管理、患者自我管理相关工作内容进行培训。

3、对上级拨款做到专款专用、可查实并规范管理。

　　二、加强慢性非传染性疾病综合监测

（一）死因监测

　　在XX年死因监测工作的基础上进步夯实死因监测工作。

　　1.《死亡医学证明书》填写的准确率大于95%。

《死亡医学证明

　　书》填写无缺、漏项（身份证号码除外）、逻辑错误，字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。

　　2.由专职技术人员依据《死亡医学证明书》确定根本死亡原因。

　　3.死亡病例无漏报，报告及时率100%。

　　4.建立健全相关工作制度

　　制定并严格实施相关工作制度，确保死亡病例监测工作的质量。

（1）例会及人员培训制度：

半年举行一次工作例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同时开展相关人员的常规业务及岗前培训。

（2）资料及档案管理制度：

确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。

　　（3）资料的录入上报制度：

按规定的时限完成《死亡医学证明书》的录入、上报工作。

　　6.人员培训情况

　　专业技术人员负责死因监测工作接受培训率达100%，培训内容主要为《死亡医学证明书》的正确填写及死因监测的相关知识。

　　网络直报人员应经过上级业务部门的培训并合格。

（二）肿瘤登记

　　1、加强督导与培训

　　每年卫生院至少每半年组织一次全镇新发肿瘤报告的培训工作，加强肿瘤报告人员的工作能力。

认真督导村卫生室及卫生院的报告质量，每半年一次，并纳入对村卫生室的年度考

　　核。

　　2、基本工作及要求

（1）、收集本辖区内肿瘤新发确诊及死亡病例、填报相关报告卡。

（2）、做好肿瘤登记册的保存和数据的备份管理。

　　（3）、定期与公安、计生、民政、新农合等管理部门的出生、死亡及人口资料核对，发现漏报和错报及时组织进行入户调查，并按照程序进行补报和订正。

　　（4）、协助疾控中心完成肿瘤发病漏报调查，及时完成肿瘤病人随访工作。

　　3、填报要求：

（1）、在门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床CT/URI、B超/彩超等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。

（2）、对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报应予补报，并需注明原发部位及首次诊断日期。

（3）、若同一患者先后出现两次原发癌，须分别填报。

（4）、每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位做出确诊，均需填报。

（5）、报告卡、登记册的填写应字迹清楚、内容完整、信息真实、无缺项和漏项。

　　4、工作目标

（1）、对新发肿瘤及时报告及时率大于98%，无漏报及错报。

（2）、认真填写肿瘤卡片，卡片完整率大于98%。

　　（三）心脑血管疾病监测

　　1、加强培训：

为让所有医务人员了解、熟悉此项工作，确保正常有序的开展，加强对我院医务人员和辖区乡村医生心脑血管疾病监测工作的培训。

培训内容包括：

报告的病种、报告对象与范围、报告方法与方式、责任报告人、报告流程等。

　　2、目标指标：

漏报率≤2%，报告信息完整率≥95%，报告信息准确率≥95%，报告及时率≥95%。

　　3、督查：

社区科对所有报告卡进行质量核查，定期对各科室和辖区内村卫生站上报情况进行督查，确保无漏报、迟报。

　　三、健康教育

（一）健康知识讲座与宣传日宣传活动

　　围绕《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》，高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌、宫颈癌、结核病、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病及结合各种卫生日主题开展宣传活动。

对青少年、妇女、老年人、残疾人、糖尿病患者、高血压患者、精神病患者、脑卒中患者、冠心病患者、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

做好对学生常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，进行健康宣教。

积极开展“世界结核病日”、“世界卫生日”、“全国预防接种日”、“全国碘缺乏病日”、“世界无烟日”、“全国高血压日”、“世界精神卫生日”“联合国糖尿病日”、“世界艾滋病日”等各种卫生主题日宣传活动开展健康知识讲座等健康教育活

　　动。

（二）健康教育音像播放与健康教育资料的发放

　　每年向辖区居民发放健康教育材料，卫生院不少于12种，村卫生室不少于6种；播放健康教育音像材料不少于6种，组织面向公众健康教育咨询活动不少于6次，设置永久性健康教育宣传栏不少于2个，村卫生室不少于1个，重点人群健康教育讲座每季度不少于1次。

加强健康教育档案规范化管理。

　　四、全民健康生活方式行动

（一）、建立健全组织机构：

成立以院长为组长、分管院长为副组长、基本公共卫生科主任、健康教育工作人员及各村村医生组成的全民健康生活方式行动工作领导小组。

（二）、健康生活方式行动活动以合理膳食和适量运动为切入点，推出合理膳食和身体活动的指导工具，设计与居民日常工作生活密切相关、简便易行、能长期坚持、效果明显的健康生活方式指导方案，开展创建健康社区、学校、医院、企业活动，以“我行动、我健康、我快乐”为口号，倡导“121”健康理念，即“日行一万步，吃动两平衡（合理膳食、适量运动），健康一辈子”，让广大居民自觉采取健康的生活方式，逐步提高身体素质。

　　（三）、具体活动方式：

1、召开村医生会议，对村医生进行全民健康生活方式培训。

2、围绕减盐、示范食堂、身体活动干预、控烟等设立全民XX年、XX年健康主题活动。

3、围

　　篇三：

慢性非传染性疾病工作计划

　　XXXXXXXX医院慢性非传染性疾病

　　XX年工作计划

　　为全面推动慢性病预防控制工作持续协调发展，根据卫生局和疾控要求，将XX年慢性病防治工作安排如下：

　　一、明确工作目标

　　1、建立非传染性疾病报告制度、死亡证管理制度及工作流程。

　　2、明确职能科室，院内设有报告管理人员。

　　3、按时参加本区防病站召开的报病及死亡统计工作例会、培训

　　会。

　　4、加强医生报病知识培训，每年两次，明确各类非传染性疾病报告卡片、死亡证书填写规范。

　　5、建立婴儿、孕产妇死亡登记薄，每周自查，建立5岁以下儿童死亡自查制度。

　　6、规范卡片、死亡证报出登记、死亡证存根保管。

　　二、工作内容与指标

　　加强本辖区死因监测，认真开展居民病伤死亡调查与上报工作。

　　对于在家死亡者，中心按照上级工作要求，根据死者家属提供的死者病史资料、居民户口本身份证及申办代理人身份证复印件、居住地居委会证明（加盖公章），对辖区内在家死亡者填写死亡证明书，并于7日内报告至《人口死亡信息登记管理系统》。

　　报告率、及时报告率均要达到100%，死因编码正确率98%,无迟报、漏报。

认真做好新发慢性非传染性疾病登记上报工作，做到不迟到，不漏报，卡片填写完整率达95%，卡片填写错误率小于2%。

　　XXXXXXXXXXXXXXX

　　XX年元月