职工因病或非因工致残完全丧失劳动能力提前退休申请表.doc

职工因病或非因工致残完全丧失劳动能力提前退休申请表.doc

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企业职工基本养老保险待遇申报表

单位名称：

单位代码:

申报待遇类别:

□1.正常退休

□2.提前退休：

（□特殊工种提前退休、□因病非因工致残提前退休、□政策性提前退休）

□3.一次性养老保险待遇

□4.死亡待遇：

（□离退休死亡<有供养直系亲属>、□离退休死亡<无供养直系亲属>、

□因病、非因工在职死亡）

□5.退个人账户储存额（□在达到领取基本养老金条件前丧失中华人民共和国国籍、□外籍人士退保、

□退出现役并采取退休供养方式安置的军人退保、□在工伤保险基金按月领取伤残津贴、□已在其他保障渠道领取养老待遇、□参保人已死亡，且遗属已在其他保障渠道领取死亡待遇、□其他原因退保）

姓名

公民身份号码

（社会保障号码）

出生年月

年月

性别

电子邮箱

移动电话

固定电话

邮政编码

户籍地

省市县（区）

联系地址

开户银行

开户名

银行账号

联系亲属

资料

姓名

公民身份号码

与本人关系

联系电话

联系地址

邮政编码

重要事项

声明

申领基本养老金的人员，须确认并勾选以下事项（第1、第3和第4条有两至三个选项，请勾选其中一项）：

1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。

□本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。

2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取养老待遇。

3、□本人从未涉及刑事责任。

□本人涉及刑事责任，现已符合申报待遇资格，并按要求提供了法院判决书、刑满释放证明等材料。

4、□本人为有单位管理的人员，本人同意由现参保单位（或退管部门）代为办理基本养老保险待遇业务。

□本人为有单位管理的人员，本人自行办理基本养老保险待遇业务。

□本人为社会申办退休人员。

申领一次性养老保险待遇的人员，须确认并勾选以下事项（第1条有两个选项，请二选一）：

1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。

□本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。

2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇。

申领基本养老保险死亡待遇的遗属，须确认并勾选以下事项：

□本人未在其他地区领取企业职工养老保险死亡待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取死亡待遇。

申请人意见

本人确认上述申报信息无误，并知悉如提供虚假情况及资料，需承担相关法律责任。

签名：

年月日

单位呈报意见

（个人申报的，本栏无需盖章。

）

年月日

主管部门审查意见

（个人申报的，本栏无需盖章。

）

年月日