新脑脊液检查及临床意义.ppt

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脑脊液检查及临床意义,刘春晖,一、适应证和标本采集,1适应证有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。

疑有颅内出血时。

有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。

疑有脑膜白血病患者。

中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。

要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

2标本采集脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。

将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。

每管收集12毫升。

脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，使细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。

存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶可影响细菌检出率等。

二、检查内容,1一般性状检查

（1）颜色：

正常脑脊液是无色透明的液体。

在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。

红色：

常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔出血引起。

前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上清液呈无色透明。

当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后上清液显淡红色或黄色。

红细胞在某些脑脊液中5min后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜出血。

黄色：

可因出血、梗阻、瘀滞、黄疸等引起。

陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血48小时即可出现黄色。

停止出血后，这种黄色仍可持续3周左右。

椎管梗阻如髓外肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液蛋白含量超过1.5g/L时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。

化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。

白色或灰白色：

多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。

褐色或黑色：

常见于脑膜黑色素瘤。

（2）透明度：

正常脑脊液应清晰透明。

病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明外观。

脑脊液中白细胞如超进300106/L时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。

（3）凝块或薄膜：

收集脑脊液于试管内，静置1224小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。

若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置1224小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。

蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L此时脑脊液呈黄色胶冻状。

2化学检查

（1）酸碱度正常脑脊液pH为7.137.34，比动脉血的pH低。

目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液PCO2比动脉血高0.51.5kpa（411mmHg），而HCO-不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。

脑脊液pH比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液pH降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的pH降低更明显。

如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。

（2）蛋白质脑脊液蛋白质的正常参考值范围因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200400mg/L，脑池蛋白质为100250mg/L，脑室内的蛋白质为50150mg/L。

新生儿由于血脑屏障尚不完善。

因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。

原因：

1）椎管梗阻脊髓压迫症，如脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊椎结核、椎间盘脱出等，可造成椎管部分或完全梗阻。

当椎管完全梗阻时，使脑与脊髓蛛网膜下腔互不相通，血浆由脊髓中的静脉渗出，脑脊液蛋白增高最显著，有时竟达30.050.0g/L;梗阻部位越低，蛋白含量越高。

2）颅内占位性病变如脑瘤、脑脓肿肉芽肿、颅内血肿等，均可引起脑脊液循环通路梗阻，导致脑脊液蛋白增高。

尤其是脑室附近和小脑桥脑角肿瘤时，脑脊液蛋白增高较明显。

3）脑膜和脉络丛毛细血管通透性增高促使多量的白蛋白、纤维蛋白渗入脑脊液内。

脑脊液蛋白增高也标志着血脑屏障的破坏，常见于中枢神经系统感染。

4）血性脑脊液脑血管畸形或动脉瘤破裂、高血压病、脑动脉硬化症、风湿性或结核性脑脉管炎、大动脉炎、急性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、系统性红斑狼疮等，引起脑出血或蛛网膜下腔出血时，血性脑脊液可使蛋白含量增高。

脑出血时脑脊液可高达20g/L.5）神经根病变如急性感染多发性神经根-神经炎时，脑脊液蛋白增高较明显，出现蛋白细胞分离现象，在发病23周达高峰。

腰骶神经根病时，由于神经根的刺激，脑脊液蛋白也可增高,6）退性行变脑软化时因有异化脑组织的存在，可使脑脊液蛋白增高，尤其是软化灶累及脑室系统或大脑皮质时，蛋白增高更为显著。

7）.代谢障碍尿毒症、粘液水肿、糖尿病、特别是伴有神经系统并发症时，脑脊液蛋白增高。

8）血浆蛋白的改变血浆蛋白的改变也可反映到脑脊液中来，如肝硬变、结节病、胶原性疾患、淋巴肉芽肿时，血和脑脊液中球蛋白增高;多发性骨髓瘤时，血和脑脊液中球蛋白增高;多发性骨髓瘤时，血和脑脊液中球蛋白增高。

9）脊髓麻醉,含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1万个红细胞相当增加蛋白质80mg/L来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量（由含红细胞数推算成的蛋白质量），即为原来脑脊液的蛋白质含量。

（3）葡萄糖正常参考值：

2.54.4mmol/L当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤以化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。

结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。

病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。

（4）氯化物正常参考值：

120130mmol/L临床意义：

正常脑脊液氯化物比血浆高，这是因为脑脊液要维持平衡所致。

脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。

当脑脊液中蛋白质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如化脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。

而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。

脑脊液氯化物增加也可见于尿毒症患者。

3显微镜检查细胞计数：

包括细胞总数及白细胞计数。

正常参考值：

成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：

腰池中为（08）106/L；脑室内为（05）106/L，儿童为（015）106/L，新生儿为（030）106/L。

如白细胞达（1050）106/L为轻度增加，（50100）106/L为中度增加，200106/L以上显著增加。

4显微镜检查的临床意义

（1）中枢神经系统感染性疾病：

此时脑脊液细胞病理学变化分三个不同时期：

急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；修复期呈淋巴细胞反应。

化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。

病毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主。

结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500106/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降而以淋巴细胞为多，粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。

新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，用墨汁染色予以确诊。

（2）中枢神经系统肿瘤：

脑脊液细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。

脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。

采用细胞玻片离心沉淀仪可提高检出率。

脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。

（3）脑寄生虫病：

不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。

浆细胞增多为另一特点。

如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找到细粒棘球绦虫的头节或头钩。

谢谢聆听!