细菌耐药性与病原学检查.ppt

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细菌耐药性与病原学检查,同济医院朱旭慧2013.5,2010Mohnarin卫生部监测网-中南地区,25694株革兰阳性菌分布-2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,52875株革兰阴性菌分布2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,CLSI药敏试验分组,A组：

首选试验和报告。

表示临床常规一定要测试并向临床报告的药，抗菌谱相对较窄，价格低廉。

B组：

首选试验选择性报告，对A组同类药耐药，或多部位感染C组：

补充试验选择报告。

U组：

仅用于尿液补充试验,葡萄球菌属,A组：

阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZB组：

达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万古霉素、利福平C组：

氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素U组：

罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,2010年CHINETMSSA（2177株）与MRSA（2302株）的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,首例VISA万古霉素中介金黄色葡萄球菌,1996年，日本HiramatsuK等先后发现2例患者所分离的MRSA当时均以为是VRSA第1例术后伤口感染MRSA（菌株号Mu50）,万古霉素MIC=8g/ml,美国CDC确认为VISA第2例MRSA感染（菌株号Mu3）,万古霉素MIC=3g/ml,作者报告为hetoro-VRSA,未经确认,JAC1997;40:

135-136Lancet1997;350:

1670-1673,首例VRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,美国密芝根州，携带VanA型VRSA患者男性,40岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。

2001年4月，因糖尿病足接受多种抗生素（包括万古霉素）治疗2002年4月，足趾坏疽，MRSA菌血症，使用万古霉素、利福平治疗2002年6月，透析管处感染VRSA：

万古霉素、替考拉宁、苯唑西林MIC分别为128g/ml、32g/ml、16g/ml，含vanA、mecA对氯霉素、利奈唑烷、四环素、复方新诺明敏感。

一周后拔管，同时使用复方新诺明，透析管处治愈，病情稳定,中国：

SAU-VANMIC的变化,MRS的结果报告原则,MRSA和MRCNS菌株对-内酰胺类药物，如青霉素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂、头孢类（除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素，如Ceftaroline、Ceftobiprole）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药,葡萄球菌属,肠球菌属,A组：

氨苄西林、青霉素B组：

达托霉素、利奈唑胺、万古霉素C组：

庆大霉素、链霉素U组：

环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素*对头孢菌素、林可霉素类和磺胺天然耐药；VRE,2010年14家医院粪肠球菌（1829株）和屎肠球菌（1817株）的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,治疗MRSA的抗菌药物,老的药：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、复方新诺明新的药：

利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：

替加环素、头孢洛林（Ceftaroline）,治疗VRE的抗菌药物利奈唑胺、替加环素,52875株革兰阴性菌分布-2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,肠杆菌科,A组：

氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素B组：

阿米卡星阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林克拉维酸头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林复方新诺明C组：

氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素U组：

罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,14057株大肠埃希氏菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,7926株肺炎克雷伯菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,湖北地区产ESBLs菌株检出率（%）,中国已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌！

2004年11月20日分离自浙江一所教学医院ICU，75岁患者，痰标本，只对多黏菌素敏感。

下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。

2006年，浙江，42岁，男性，创伤，静脉导管感染，住院第77天分离。

多种抗菌药物治疗：

哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，万古霉素10天，头孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉宁15天，亚胺培南11天，左氧氟沙星6天。

拔管后，血培养阴性。

预后良好。

敏感药物：

tigecycline、polymyxins2006年，武汉，50天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天分离。

院外使用美洛西林/舒巴坦3天。

随后，头孢唑肟5天，亚胺培南3天。

预后良好。

敏感药物：

aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxins,ANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2007，51

（2）：

7635ANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2008，52

（2）：

7989,肠杆菌科耐药菌的抗生素选择,产ESBLs细菌：

碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素产AmpC酶肠杆菌属：

碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌：

粘菌素、替加环素可能有效,265株沙门菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌,A组：

头孢他啶庆大霉素、妥布霉素哌拉西林B组：

阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟环丙沙星、左氧氟沙星亚胺培南、美罗培南哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦替卡西林U组：

氧氟沙星、诺氟沙星,9721株铜绿假单胞菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,不动杆菌属,A组：

氨苄西林/舒巴坦头孢他啶环丙沙星、左氧氟沙星亚胺培南、美罗培南庆大霉素、妥布霉素B组：

阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松多西环素、米诺环素、四环素哌拉西林复方新诺明其他：

粘菌素、多粘菌素,6560株鲍曼不动杆菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,2253株嗜麦芽窄食单胞菌2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌：

抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基苷类或氟喹诺酮类鲍曼不动杆菌：

碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦；泛耐（Pan-resistance）的可选择多粘菌素B、E，舒巴坦、-内酰胺类/舒巴坦复合制剂、四环素、多西环素、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌：

左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、SMZ/TMP,非发酵G菌,耐药菌的抗生素选择,如何评价细菌耐药性监测结果？

资料来源：

时间、菌株来源实验室：

微生物诊断-基础质量保证-前提临床：

病原学诊断意识-尽可能送培养按规范采集合格标本当地资料-治疗参考、依据国内外资料-了解现状,临床多送标本、送合格标本是实验室准确检测的基础和前提！

微生物检查标本采集与运送原则,收集急性期真正病灶标本，且不得受到邻近区域微生物污染采用无菌卫材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器收集“足量”、“足次”标本不可直接以棉花拭子携送标本在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本,微生物检查标本采集与运送原则,标本中不可添加防腐剂，以避免干扰病原菌分离同时制作直接涂片，以供显微镜检用装标本的容器须要适当标识标本收集后须避免他人被感染检验单上提供足够临床信息即刻送检标本，不可拖延,血培养采集时间、血量,采集时间-细菌进入血流约1小时出现寒战、高热使用抗菌药物前采血；尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。

发热被抑制后，随时间延迟，检出率下降采血量-最重要成人：

每次20-30ml如每次静脉穿刺需氧瓶与厌氧瓶常规血培养包括需氧/厌氧瓶每次采血均分至两瓶血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶,血培养,皮肤消毒，防止污染（毛囊内含有细菌，须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血，皮肤上有很多SCN）含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊、洗必太30s，碘伏1.52m）、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘；葡萄糖、洗必几乎相当血培养瓶：

瓶盖0.5%碘伏消毒30s1min标本运送：

立即；接种后血培养瓶（温度、时间）？

培养时间：

真菌、布鲁氏菌,病例1,患者女，24岁，双髋部疼痛伴发热25天，体温最高达40，因妊娠2个月，期间未做过任何影象学检查，未使用过任何药物治疗，仅进行了短时间理疗，症状未明显缓解。

2013.2.21收入我院骨科（住院号1001416940），双髋部压痛明显，因疼痛活动受限。

2.22请感染科、妇产科会诊感染科专家建议：

考虑患者有养羊史3年，且其母亲也有类似症状，查血培养、骨髓培养、尿培养、T-SPOT、风湿全套、B27、先使用喹诺酮类药物治疗感染（22号开始使用环丙沙星）。

妇产科专家建议：

放弃胎儿（家属同意放弃）22号抽取血培养，25号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌，26号经分子生物学测序为羊布鲁氏杆菌。

2.27转入感染科以多西环素、利福平抗感染治疗。

2.28药物流产、清宫手术3.3体温恢复正常，WBC3.65*109/L，患者病情好转，办理出院。

血培养皿培养5天后,菌体镜下形态-革兰染色,测序后在BLAST中比对，结果为羊布鲁氏菌,革兰阴性杆菌通用引物或布鲁氏菌特异性引物均可,Interpretinga“Positive”BloodCulture,TrueBacteremia:

UnlikelyUncertainLikely,S.aureusS.pneumoniaeEnterobacteriaceaeP.aeruginosaC.albicans,Corynebacteriumspp.Non-anthracisBacillusspp.Propionibacteriumacnes,coagulase-negativestaphylococci,Source:

KimSD,etal:

InfectControlHospEpidemiol2000;21:

213-7,血培养前10位病原菌,痰液标本,先用开水漱口刷牙收集清晨肺深部咳出痰液置无菌密封容器运送2小时内送达实验室如无法马上送出，标本置4保存,标本采集、运送，微生物诊断能力？

2007年武汉四所医院,年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复分离株，医院做PNSSP做PENmic为6271，为/3（7），为/2（4），为/0（4）,痰标本质量的评估,不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,合格标本WBC25/LP上皮细胞10/LP,尿液培养,标本收集方法洁净排泄法：

中断尿无菌导尿管收集耻骨上方穿刺抽取注明抗菌药物实验史标本收集后尽快送检，否则置4-8，但保存不可超过6小时,病例2,患儿，女，7个月因左侧重度肾积水造瘘术后半年，尿中出现WBC3+,2008-3-13收入我院儿科，（住院号：

1026462）入院后诊断为泌尿系感染（尿常规WBC3+，尿道口分泌物多，红肿）3-16日晨患儿出现腹泻5-6次3-16尿培养出鲍曼不动杆菌105cfu/ml，只对头孢哌酮舒巴坦敏感，对其余药物均为中介或耐药3-17腹泻仍然持续，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。

3-18腹泻稍有好转，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。

3-19开始使用舒普深治疗，2周，并定期检查尿培养。

3-24尿培养依然为鲍曼不动杆菌，只对头孢哌酮舒巴坦敏感。

3-26停用舒普深，改用小达力哌坦（头孢哌酮舒巴坦），治疗方案不变。

患儿后续培养三次依然为鲍曼不动杆菌，菌计大于10万/ml,但无感染症状。

4-5请检验科会诊，发现标本留取不规范。

4-6，4-7连续两天在检验科指导下留取尿培养标本，培养结果均为阴性。

临床常见细菌耐药性呈上升趋势，但实际情况可能并非如此严重还耐药现状以本来面目，我们应该：

临床：

先采集标本，再经验性治疗多送标本送合格标本反复送检送有价值的标本,实验室：

及时处理标本评估标本质量-不合格标本？

退检？

制定标准化操作规程遵循标准化操作规程严格质量控制,寻找快速、敏感、有效检测技术,呼吸道病毒抗原检测免疫荧光技术艰难梭菌相关疾病实验室诊断厌氧培养毒素检测结核杆菌真菌隐球菌抗原检测敏感性99%诊断、疗效观察乳胶凝集法脑脊液墨汁染色找隐球菌敏感性50%不推荐PocketGuidetoDiagnosticTests,AntimicrobialResistance:

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