施工临时用电验收记录表.docx
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施工临时用电验收记录表
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施工临时用电验收记录表
安-1编号：
工程
单位名称常州市久成建筑安装工程有限公司飞龙新苑18#、19#房
名称
序号验收项目验收内容验收结果
临时用电
1
施工组
是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置
。
织设计
2
外电防护
应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。
3
持证上岗
持有效证件的电工从事现场电气作业和管理
，防护用品正确使
室内整洁、通风、外开门有锁，有停电标志牌、安全警示牌，有
配电室、
4
专用灭火器材。
总配箱四周通畅，箱内设电源隔离开关及短路
、
总配箱
过载、漏电保护器，各开关有用途标记。
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电。
五蕊电缆线，应
埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐
蚀，埋地电缆电路径应设防卫标志
。
电缆直接埋地敷设的深度不
5
配电线路
应小于0.7m，引出地面从2m高度至地下
0.2m处，必须架设
防护套管。
架空电缆严禁沿脚手架
、树木或其他设施敷设，电缆
距地面高度不得小于
2.5m。
在建工程内电缆线路必须采用埋地
引入。
配电
现场的电箱设置应符合
“三级配电、二级保护”和“一机、一闸、
6
箱、开关
一漏、一箱”的基本要求。
总配电箱中漏电保护器的动作电流与
箱
动作时间的乘积≤30mA.S，开关箱中漏电保护器的动作电流
≤
专业整理
7
8
9
10
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30mA.S（或15mA），动作时间＜0.1s.电箱内有隔离开关
，具
有过载、短路保护，电箱有门、有锁、有防雨措施；电箱安装位
置适当，箱内无杂物，动力、照明分设，有PE、N端子板，电线
进出应下进下出；电箱统一编号，并设安全用电警示标志
。
接地与接
采用TN-S接零保护系统，严禁接地、接零混接，接地体符合要
零保护系
求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值≤10Ω，防雷接地电阻值
统
≤30Ω。
照明专用回路设漏电保护，灯具金属外必须接零保护
，照明变压
现场照明
器必须使用双绕组型安全隔离变压器
，严禁使用自耦变压器
。
潮
及用线
湿作业、手持照明、室内线路及灯具安装高度低于
2.5m
的应使
用36伏以下的安全电压。
现场禁用硬塑线、互套线、花线。
用电档案
施工现场临时用电档案应建立
、健全，符合要求。
设备的绝
电动机械的绝缘电阻≥0.5MΩ；手持电动工具绝缘电阻
：
Ⅰ类≥
缘电阻
2MΩ、Ⅱ类≥7MΩ、Ⅲ类≥1MΩ。
验收意见：
项目技术负责人专职安全员总监理工程师
日期日期日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
施工机具验收记录表
安-2编号：
单位名称工程名称
专业整理
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设备名称
进场日期
验收项目
验收内容
验收结果
电控装置安全可靠
、无缺损
，开关不得远距离控
制；漏电保护器符合要求并有效
；负荷线符合要
电器
施
求，接线规范，铜芯不外露。
一机、一闸、一漏、一箱，接零保护到位。
机械装配完善，固定牢靠，有机必有棚，有轴必有
外
罩。
部
机械清洁、润滑、紧固、调整，油嘴、油泵、油标满足要
工
求。
检
机械无漏油、漏水、漏气现象。
查
张挂安全操作规程
，定人、定机持证操作。
起动性能：
机械起动平稳，无异响。
空
动力性能：
传动件润滑性能良好
。
机
运
制动性能：
制动器调整合理、间隙正常。
转
安全性能：
保险装置性能可靠
；钢丝绳磨损、断丝
不超标，连接牢固。
负
起动性能：
机械起动平稳，无异响。
荷
动力性能：
传动件润滑性能良好
。
具
运
操纵性能：
各部位灵活可靠。
转
制动性能：
制动器调整合理、间隙正常。
专业整理
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安全性能：
保险装置性能可靠；钢丝绳磨损、断丝
不超标，连接牢固。
漏电保护器动作电流≤15mA,动作时间＜0.1s；优先
手持
选用Ⅱ、Ⅲ类手持电动工具，Ⅰ类电动工具必须接零
电动
保护；负荷线采用耐气候清橡皮护套铜芯软电缆
，
工具
不得更换插头，不得有接头；外壳、手柄、开关完
好无损。
各气瓶有明显标志；气瓶间距不小于
5m，气瓶离明
气
火不小于10m；乙炔瓶装回火防止器
，不得平纺；
瓶
防震圈、防护帽齐全，做好防晒措施。
验收意见：
项目负责人专职安全员总监理工程师
日期日期日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
基坑支护安全防护验收记录表
安-3编号：
单位名称工程名称
序验收项
验收内容验收结果
号目
专业整理
施工方
1案专家
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开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三
层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围
论证环境及地下管线极其复杂的工程。
坑壁支坑槽开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。
积土、机
2护与荷具设备。
临时设施等荷载与坑槽上部边缘距离大小于1.5
载m。
排水措
3
施
基坑支
4
护监测
基坑施工要设置有效的排水措施，坑边要防止坑外的水流
入基坑中冲刷坑壁。
基坑支护应进行变形监测，发现支护产生局部变形要立即
采取措施；对临近建筑、重要管线和道路也进行沉降观
测。
土方开
施工机械进场要验收，司机要交底、要持证上岗，挖土机
5挖与警
开挖程序、作业位置要有方案，开挖区域应设警戒标志，
戒
临边防
6
护
作业环
7
境
验收意见：
专人看护。
超过2m深的基坑四周要有二道栏杆的护栏，作业人员上
下基坑应搭设1：
3的专用通道。
基坑内作业人员应有安全立足点，交叉作业有上下隔离防
护措施，坑内作业有防中毒、防火和充足的照明等措施。
项目技术负责人日期专职安全员日期
专业单位技术负责人日期总监理工程师日期
专业整理
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注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
文明施工验收记录表
安-4编号：
常州市久成建筑安装工程有限工程
单位名称飞龙新苑18#、19#房
公司名称
序
验收项目验收内容验收结果
号
现场围挡
工地周围应设置符合规定的围挡。
施工现场的大门处有
1与封闭管
五牌一图，企业标志、沉淀池、冲洗设备及门卫设备。
理
工地道路应平整并硬化处理；工地上排水成系统，有沉
2
施工场地
淀池、无积水。
建筑材料、构件、料具按总平面图堆放
，做到散料成
仓、块料成方并挂名称
、品种、规格等标牌；现场施工
3
材料堆放
作到工完场地清
，物尽其用；建筑垃圾整齐，清运时防
飞洒。
有消防措施、制度和有效、足够的灭火器材，组织义务
消防对；现场有放火宣传、防火标志，严格执行动火审
4现场防火
批手续，动或时要监护；易燃易爆物品应分类存放、专
人保管。
专业整理
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现场住宿
5
与治安
生活设施
6
与保健
施工、宿舍区要划分明显，宿舍内应有防寒、防暑、防
煤气中毒蚊虫叮咬的措施；宿舍内物品放置有序，宿舍
外环境整洁。
宿舍区有学习、娱乐场所，有治安防范措
施。
有符合卫生要求的厕所、食堂、淋浴室；保证供应卫生
饮水；设生活垃圾箱，有专人管理并及时清运。
开展防
病宣传，保健箱常备常用药物。
夜间施工要申报，平时施工不扰民，有控制粉尘、噪
7社区服务
声、震动、废水、废气、废物污染环境的措施。
验收意见：
项目技术负责人专职安全员
日期日期
落地式钢管脚手架验收记录表
安-5编号：
单位名称常州市久成建筑安装工程有限公司工程名称飞龙新苑19#房
序验收
搭设要求验收结果
号项目
1立杆基础基础平整坚实有排水措施，立杆有底座、垫板（木垫板长度＞2
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跨、厚度≥50mm）。
立杆、横立杆垂直偏差最大不超过10cm，设扫地杆，上下杆不应采取搭
2
杆接连接。
大小横杆纵杆平直，间距符合方案要求。
3
4
5
钢管（外径48，壁厚≥3）、扣件（自重：
直角扣件≥13.2N/个；
材质与步
旋转扣件≥14.6N/个；对接扣件≥18.4N/个）应有产品合格证，
距
钢管使用时应调直、油漆。
首先≤2M，其他步距≤1.8M。
避雷应设避雷装置，电阻≤10Ω。
剪力撑应沿脚手架高度连续设置，搭接≥1m，扣件不少于2个，
水平夹角为450-600，并与其它杆件交接处扣牢。
高度超过24m
剪力撑与
时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设横向斜
连墙体
杆。
拉结点间距、水平、垂直距离符合设计要求，采用刚性连墙
件。
脚手板与脚手板必须满铺。
每隔二步设一道，第一道设在结构的首层。
脚
6
防护手架外侧设置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。
施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔10
架体内封
7m封闭一次，第一道内封闭设在结构的首层。
顶层栏杆高出沿口
闭与防护
1.5m。
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通道与卸架体必须设1：
3的上下通道。
落地式卸料平台经设计计算审批后
8
料平台方可搭设，支撑系统单独设置不能与脚手架连结，并挂限载牌。
验收意见：
脚手架验收总监理专业单位
总高度日期工程师技术负责人
验收时
专职搭设班组及总包单位
搭设高
安全员负责人技术负责人
度
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
模板工程安全验收记录表
安-8编号：
常州市久成建筑安装工程
单位名称工程名称飞龙新苑18#房有限公司
序
验收项目搭设要求验收结果
号
水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超
施工方案专
1
家论证
过18m，施工总荷载大于10KN/M2，或集中线荷载大
于15KN/M2的模板支撑系统。
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支撑系统系统、支模立柱的材料、立柱间距符合方案
要求，立柱底的底座、垫板的尺寸材料符合规定，不
得用砖块垫高。
模架载荷不得由外脚手架承受，满堂
2立柱稳定模架四周与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪
立撑，由底至顶连续设置；高于四米的模板支架，其
两端与中间每隔四排立杆从顶层开始向下每隔二步设
置一道水平剪立撑。
3模板堆放
运输道路与
4
拆模
5作业环境
施工、宿舍区要划分明显，宿舍内应有防寒、防暑、
防煤气中毒蚊虫叮咬的措施；宿舍内物品放置有序，
宿舍外环境整洁。
宿舍区有学习、娱乐场所，有治安
防范措施。
模板上运输混凝土有稳定的走道垫板。
拆模区设置警
戒线派监护人。
2m以上高处作业要有可靠的施工立足点（如操作平
台），层高3.2m以上的支模工程应先搭设操作架后进
行支模，作业面的孔洞下设安全平网、临边有1.5m以
上的双排防护栏杆或其它防护措施，垂直作业上下有
隔离防护措施。
验收意见：
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项目技术负责人专职安全员总监理工程师
日期日期日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
安全防护验收记录表
安-9编号：
001
单位名称常州市久成建筑安装工程有限公司工程名称飞龙新苑18#房
序
验收项目验收要求验收结果
号
安全帽安全帽、安全带符合国标要求并有质保书、产
1安全带品合格证，工人应能正确使用。
安全网符合国
安全网标要求并有“省证书“、产品合格证。
应设双道防护栏杆，高度1.2m；电梯井道口，
应设固定栅门、网格间距≤15cm，高度
楼梯口、电
21.5m—1.8m，底部设不低于18cm挡脚板，电
梯井道口
梯井道口每隔两层＜10m设一道安全平网，网
与井壁间隙＜8cm。
边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设
预留洞口、
3安全平网或加一层密目网，平面洞口短边＞25cm，
竖向洞口
必须设置有一定强度的固定牢靠的板，竖向下
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边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示
4基槽、坑井
警。
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的
阳台、楼
挡脚板，坡度大于1：
2.2层面栏杆高度1.5m
5层、屋面等
并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏
临边
杆柱。
塔吊回转半径内的生活区、作业区及通道、机
通道、机械械设备操作区应搭设防护棚。
有专门搭设方
6设备操作防案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系
护棚统不得与脚手架连接。
双层防护棚应采用5cm
的木板与竹笆，双层棚之间＞600mm。
验收意见：
项目技术负责人专职安全员总监理工程师
日期日期日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
防护栏杆上的上杆应能承受任何方向1000N外力。
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塔式起重机验收记录表
安-10
编号：
常州市久成建筑安装工程
单位名称
工程名称
飞龙新苑19#房
有限公司
序
验收项目
验收内容
验收结果
号
司机、指挥均要持有效证上岗
；必须指定装拆方
1
管理
案，装拆队伍必须取得资格证书
、塔吊技术挡案
和使用许可证。
2
基础
塔吊基础符合设计要求。
力距、重量限制器齐全有效
；超高、变幅、行
保险限位
3
走、回转限位器灵敏、可靠；吊钩保险、卷扬机
制动
滚筒保险、断绳保险装置灵敏有效。
行走、回转、起升、变幅、顶升机构工作正常、
4
机构
无异响，载荷测试情况良好；平衡重和中心压重
安装符合要求，塔吊垂直度小于3‰。
上人爬梯护圈符合要求；塔吊高度超过规定，必
须按说明书要求安装附墙装置；钢丝绳排列整
5安全防护
齐，绳卡数按直径配足，断丝、磨损不超标无异
常。
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6电气
验收意见：
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行走塔吊卷线器必须齐全有效；塔吊与架空线路的距离
必须符合安全要求，多塔作业应有防碰撞措施；重复接
地电阻不大于10Ω；按规定安装障碍灯。
塔式起重
专职
总监理工
专业单位技
机总高度
安全员
程师
术负责人
使用
验收
安装班组
总包单位技
高度
日期
负责人
术负责人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据
，无数据用文字说明。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
安-11编号：
宜兴市建工建筑安装工程有
单位名称工程名称锦海星城一期3#房限责任公司
序验收项目验收内容验收结果
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号
架体制作必须有设计计算书和建筑安全监督管理
部门颁发的准用证；井架基础垫平、夯实，符合
1架体
要求，井架垂直度不大于30‰。
，并最大不超过
20cm。
制动装置灵敏可靠，磁铁间隙符合要求；必须安
制动
装超高限位，高架提升机还必须安装下极限限位
2保险
器。
缓冲器等；吊篮必须有定性的停靠装置，断
限位
绳保险。
架高≤20m设一道缆风绳，架高≤30m
设二道缆
风绳；缆风绳必须使用符合要求的钢丝绳
，直径
缆风绳
不小于9.3mm，其角度在450-600，与地锚连接
3
牢固；使用钢丝联锚桩，桩深应超过1.7m（负载
与附墙
试验不松动）；附墙架必须按要求设置
，连墙杆
应同建筑物拉界牢固。
架体用符合要求的安全网围护，并超过吊篮最高
行程处1.5m以上；地面进料口必须搭设符合要求
安全
的防护棚，并有联锁开启的安全门；接料平台两
4
侧必须搭设防护栏杆，平台脚手架铺设严密，应
防护
设固定栅门、网格间距≤5cm，高度1.5m—
1.8m，底部设不低于18cm挡脚板；吊篮必须安
装定型化、工具式安全门，高架必须使用吊笼。
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第一只导向滑轮到卷扬机距离不小于卷筒宽度的
5钢丝绳15倍；钢丝绳不得拖地，过路必须有过路保护，
磨损、断丝超标应报废，绳卡必须按要求配置。
电箱内设漏电保护器，使用按钮开关点动控制，机操工
6电气
7试验
验收意见：
在防护棚内操作，接零保护。
防雷装置应符合要求。
空载试车不少于三次，负载试车无异常。
总监
塔式起重
专职
专业单位技
理工
机总高度
安全员
术负责人
程师
安装
使用
验收
班组
总包单位技
高度
日期
负责
术负责人
人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
中、小型机械设备使用记录表（月）
安-16设备名称：
责任操作人：
.实际使用穿戴劳动检查保护实际使用穿戴劳动检查保护
日期日期
台时防护用品设施台时防护用品设施
117
专业整理
word格式文档
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
小计
设备使用前必须进行下列检查：
1、
按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品
，已穿戴用“√”未，穿戴用“×”；
2、
机械设备的防护设施，完好用“√”不，完好用“×”；
3、
实际使用台时：
按使用时间以小时记录，停用用“△”检，修用“☆”；
4、
本记录由设备责任人每天进行记录和保管
，在拆除后，交电工保管。
专业整理
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工程重大危险源报告单
填报日期年月日登记号：
工程名称
危险性较大的分部分项工程
序号危险源名称/部位基本内容（深度、高度、跨是否需专家论证
度、）
1
2
3
4
5
6
备注：
建设单位意见：
监理单位意见：
总承包施工单位意见：
项目经理签字：
现场负责人签字：
总监理工程师签字：
单位盖章：
专业整理
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注：
1、本表在布置《安全监督工作方案》之日起，由总承包施工单位填写，在十日
内报送工程所在地的安全监督机构。
如内容有变更，应重新报送，可附
页。
2、危险源名
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