自筹资金计量支付证书.docx
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自筹资金计量支付证书
东方绿洲一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固
工程
工
程
价
款
月
付
款
证
书
江苏惠安项目管理有限公司
二〇一四年一月
工程价款月付款证书
（江苏惠安[2014]月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（发包人）大丰市沿海滩涂投资发展有限公司
经审核承包人的工程价款月支付申请书（大丰永平[2014]月付01号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写）
（小写）
其中：
1、承包单位申报款为：
725000
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后审批，将上述工程价款支付给承包人。
附件：
1.月支付审核汇总表。
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
发包人意见：
发包方：
（全称及盖章）
发包方代表：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本证书一式4份，由监理机构填写，发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。
JL21附表1月支付审核汇总表
（江苏惠安[2014]月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
工程或费用名称
本月前累计完成额（元）
本月承包人申请金额（元）
本月监理机构审核金额（元）
监理审核意见
备注
应支付金额
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整
延期付款利息
其他
应支付金额合计
扣除金额
工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月应支付总金额：
（小写）
经审核，年月承包人应得到的支付金额共计为（大写）
（小写）
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由监理机构填写，发包人1份，承包人2份,监理机构1份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。
CB31工程价款月支付申请书
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
我方今申请支付年月工程价款金额共计（大写）
（小写），请贵方审核。
附表：
1.工程价款月支付汇总表；
2.工程价款月支付申请汇总表；
2.已完工程量汇总表；
3.工程计量报验单；
4.合同单价项目月支付明细表。
5.合同合价项目月支付明细表。
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本申请书及附表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。
工程价款月支付汇总表
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
我方今申报年月支付工程价款，月总支付金额为（大写）
（小写），请贵方审核。
工程或费用名称
本期前累计完成金额（元）
本期申请金额（元）
本期末累计完成金额（元）
备注
应支付金额
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预附款
索赔项目
价格调整
延期付款利息
其他
应支付金额合计
扣除金额
工程预附款
材料预附款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月总支付金额（大写）：
（小写）
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人填写。
作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
工程价款月支付申请汇总表
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
本月工程价款月支付申请汇总表如下，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）柒拾贰万伍仟元整（小写）725000
附件：
工程计量报验单。
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
项目名称
单位
单价
申报数量
申报金额
核定数量
核定金额
1
鱼塘排水涵洞下游延伸加固
座
2
塘圩外侧二级平台土方
M³
3
鱼塘排水涵洞闸门启闭及螺杆更换
座
4
鱼塘排水涵洞上游处理
座
5
一中沟排河节制涵洞加固
座
6
二中沟支渠退水涵洞加固
座
7
一区二区第一个养殖周期内的突击抢险1项
项
合计
经审核，本月应支付工程价款总金额为（大写）（小写）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。
监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
已完工程量汇总表
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。
附件：
工程计量报验单。
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
项目名称
项目内容
单位
核准工程量
备注
1
鱼塘排水涵洞下游延伸加固
座
20
2
塘圩外侧二级平台土方
M³
27000
3
鱼塘排水涵洞闸门启闭及螺杆更换
座
20
4
鱼塘排水涵洞上游处理
座
20
5
一中沟排河节制涵洞加固
座
1
6
二中沟支渠退水涵洞加固
座
1
7
一区二区第一个养殖周期内的突击抢险1项
项
1
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。
监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
CB29工程计量报验单
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
我方按施工合同约定，完成了合同内所有工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交测量结果，请贵方核准。
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
项目名称
合同价号
单价（元）
单位
申报工程量
监理核准工程量
备注
附件：
计算测量资料。
（核准意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人填写。
监理机构核签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
CB31附表3合同单价项目月支付明细表
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）
（小写）
承包人：
（全称及盖章）大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
合同价号
价号名称
单位
合同工程量
合同单价（元）
本月完成
累计完成
监理审
核意见
工程量
金额（元）
工程量
金额（元）
月合同单价项目总支付金额：
（小写）
经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写）（小写）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表3合同合价项目月支付明细表
（大丰永平［2014］月付01号）
合同名称：
一区二区鱼塘排水涵洞及塘圩加固工程合同编号：
2013-17
致：
（监理机构）江苏惠安项目管理有限公司
本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）肆拾肆万柒仟贰佰陆拾捌元整（小写447268.00）。
请贵方审核。
承包人：
大丰市永平水利工程有限责任公司
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序
号
组号
名称
合同合价金额
（元）
本月申报
支付金额（元）
累计支付
金额
（元）
支付比例（%）
监理审核意见
备
注
1
合同合价项目总支付金额：
肆拾肆万柒仟贰佰陆拾捌元整
经审核，本月应支付合同合价项目工程价款总金额为（大写）（小写）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
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