吞咽障碍患者特征性表现与录像吞咽造影对应关系研究.docx
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吞咽障碍患者特征性表现与录像吞咽造影对应关系研究
吞咽障碍患者特征性表现与吞咽X线荧光透视检查对应关系研究
郭钢花，李哲，关晨霞，苏慈宁，乐琳，李颖
【摘要】目的探讨吞咽障碍患者特征性临床表现与吞咽X线荧光透视检查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）观察所见的对应规律。
为给患者更加便捷、快速的训练方法提供依据。
方法首先随机选我院2007年6月到2008年5月40例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，进行吞咽功能临床评价及VFSS评价，根据VFSS评价结果制定相对应治疗方案指导吞咽训练，每周VFSS1次，治疗一个月。
评价过程中观察VFSS表现对应的临床吞咽障碍特征性表现与规律特征。
总结吞咽障碍患者特征性表现与VFSS观察所见的对应关系规律及相适应的治疗方案。
另随机选我院2008年6月—2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为常规吞咽训练组，特征吞咽训练组，每组40人，同时与吞咽指导训练组（前面VFSS指导下进行吞咽训练的40例患者）相比较。
特征吞咽训练组根据吞咽指导训练组总结的临床吞咽障碍表现规律特征选用治疗方案。
三组均接受常规药物治疗和肢体运动功能训练，除吞咽指导训练组采用VFSS评价外，三组患者均采用饮水试验分级、吞咽障碍分级对患者治疗前后的吞咽情况评定。
结果三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），其中特征吞咽训练组与常规吞咽训练组比较差异有统计学意义（P<0.05），吞咽指导训练组和特征吞咽训练组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论:
VFSS指导吞咽训练可以定位口、咽、食管吞咽功能障碍制定有针对性治疗方案。
吞咽障碍患者特征性表现与VFSS有着一定的对应规律，根据临床特征性表现对应规律进行吞咽训练既可以减少x光射线对病人的影响又可取得优于常规吞咽训组和近似吞咽指导训练组的疗效。
【关键词】:
吞咽障碍，吞咽X线荧光透视检查
Tostudythecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofdeglutitiondisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudy
GUOGang-hua,LIZhe,GUANChen-xia,SUCi-ning,YUELin,LIYing.DepartmentofRehabilitation,ThefifthaffiliatedhospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450052,China
Correspondingauther:
GUOGang-hua,Email:
ggh_jr@
【Abstract】ObjectiveToexplorethecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofdeglutitiondisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudy（VFSS）.Thuswemaycreateamoreconvenientandvolanttrainingwaysbasedonthecorrrespongdingrelations.MethodsFirst,fortypatientswithdeglutitiondisordersselectedasintructingtraininggroupacceptedswallowingfunctionobservationandVFSSeveryweek,andswallowingtrainingaccordingtoVFSS.Meanwhile,thecorrespondingrelationsbetweentheclinicmarksofDeglutitionDisordersandthatofvideofluoroscopicswallowingstudy（VFSS）weresummarized.then,eightypatientswereassignedtomarkswallowingtraininggroupandroutineswallowing
作者单位：
450052郑州，郑州大学第五附属医院康复中心
通讯作者：
郭钢花，Email:
ggh_jr@
本课题受河南省科技攻关计划项目资助，项目编号：
072102310043
traininggroupandroutineswallowingtraininggroup.Thus,therewerethreegroupswecouldcomparetheirtrainingeffects。
markswallowingtraininggroupacceptedswallowingtrainingaccordingtothecorrespondingralationswhileroutineswallowingtraininggroupacceptingicestimulation，oro-facialmusclesfunctiontraining，postureandfoodcharacteristicsadjustmentandotherroutineswallowingtrainingmethodsandlowfrequencyelectricstimulationbyVitaStim.Thethreegroupsallacceptedroutinedrugtreatmentsandlimbsmotorfunctionaltraining.ThegradesofwaterdrinkingtestanddeglutitiondisordersandVFSSwereadoptedtoassessthepatients，swallowingfunctionbeforeandafterrehabilitation.ResultsThegradesofwaterdrinkingtestanddeglutitiondisordersofthethreegroupshadnodiffferecebeforerehabilitation（P>0.05）,whilethegradesofthethreegroupswereimprovedsignificantlyaftertraining（P<0.05）,Inaddition,intructingswallowingtraininggroupandmarkswallowingtraininggrouphavebettergradesthanroutineswallowingtraininggroup,whileintructingswallowingtraininggrouphadnomoreeffectthanthemarkswallowingtraininggroup（P>0.05）.ConclutionThecorrespondingrelationsexistbetweenclinicmarkandVFSS,swallowingtrainingsaccordingtobothVFSSandthataccordingtoclinicmarkswallowingtrainingcanalleviatedisphagiaofpost-strokepatients,what,smore,thetwowayshavenodifferenceinrehabilitationeffects.
【keywords】:
deglutitiondisorders,VFSS
吞咽障碍是脑卒中常见而严重的合并症，常可导致脱水、营养不良、反复吸入性肺炎，使死亡率显著增加[1],在发生误吸患者中，40－70％是安静误吸，无呛咳症状[2],临床检查难以发现吞咽X线荧光透视检查是目前被公认的理想方法和诊断金标准[3]，能够准确评估吞咽障碍患者吞咽过程各时相的功能情况，找出问题所在，为吞咽障碍患者制定针对性的康复训练及治疗方法，但并不是所有吞咽障碍病人都适合或有条件进行吞咽X线荧光透视检查，因此，我们研究、探索录像观察到的吞咽的客观过程与临床的特征性表现的对应规律，根据对应规律指导吞咽训练，使吞咽评估更加简单，训练更加准确、有效，又避免X线检查的负面影响，。
现报道如下：
资料与方法
一、临床资料
自2006年10月－2009年5月入住郑州大学第五附属医院康复中心的患者，经临床评估有吞咽障碍患者726例，其中40例完成吞咽X线荧光透视检查及训练指导。
本试验三组病人入选标准：
（1）符合1995年全国脑血管病第四次修订的诊断标准[4],并经CT或MRI检查确诊；
（2）生命指征稳定，无吞咽器官器质性病变；（3）神志清，能理解和执行简单指令，简易智力测试量表（AbbreviatedMentalTestScale,AMI）[5]评分大于7分；（4）存在不同程度吞咽障碍，有进食困难、呛咳等。
（5）病程大于30天。
二、录像吞咽指导及临床对应关系研究
首先设我院2006年10月—2008年10月80例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，40例患者均进行1ml液态，10ml液态，10ml半固，1/4块包钡蛋糕食（10cm3）四种食物质地的吞咽测试。
结果见表1、2：
表1：
吞咽障碍患者特征性表现与VFSS观察所见的对应关系
临床表现
VFSS观察所见
1ml液态
10ml液态
10ml半固
1/4块包钡蛋糕食（10cm3）
舌运动障碍、协调障碍、进食迟缓，食物滞留在口腔，不能吸吮等。
口内传输失效
62﹪
79﹪
83﹪
91﹪
吞咽时鼻腔返流、发音带重鼻音，软腭运动无力
腭咽闭合不全
38﹪
67﹪
41﹪
11﹪
吞咽前呛咳，（舌控制失灵吞咽反射延迟或消失咽部感觉障碍）
口咽部闭合不全，食物从舌根掉落到气管
78%
82%
32%
12%
吞咽中呛咳
咽入口和声门关闭不全
63%
87%
78%
85%
吞咽后呛咳，带湿音，缺乏对湿音的知觉
咽缩肌无力，一侧咽麻痹，喉抬高不够，食物大量残留在会厌谷、梨状窝，清除无效，
53%
79%
83%
88%
咽部异物感，吞咽后呛咳
会厌谷、梨状窝残留
56%
72%
87%
86%
嗓音嘶哑，吞咽后发音带水声，呛咳、反复肺部感染，咳嗽反射迟钝或消失
声门闭合不全、声门上渗漏、隐性误咽
76%
89%
81%
79%
食物不能咽下、返流口腔并呛咳
环咽肌完全或不完全失迟缓，
95%
97%
97%
98%
吞咽迟缓，需多次吞咽才能完成
吞咽反射迟钝，咽缩肌无力，（残留物分布全咽）
65%
46%
86%
87%
不能完成吞咽动作全过程，吞咽动作迟缓
喉上提不全或不能
63%
87%
78%
85%
食物在舌根堆积
舌根向后运动减弱，食物延迟进入在会厌谷滞留
43%
56%
88%
89%
表2与VFSS评价结果对应的吞咽训练方法
造影所见异常
训练方法
代偿姿势
食物质地选择
备注
口内传输失效（舌运动障碍）
1.舌的前、后、左、右、上、下的主动运动，用勺子或压舌板在各个方向上给予阻力抗阻训练，及协调性练习
仰头
稀流质、浓流质
舌的协调性不足采用浓稠液体，舌的力量不足采用稀液体
腭咽闭合不全（吞咽时鼻腔返流、发音带重鼻音）
1.患者头前伸，使颌下肌群伸展2-3s，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发辅音g、k、ch音
坐位或30°半卧位
糊状、滑蛋
吞咽反射延迟或消失（钡团已达咽部咽肌尚未收缩）
1.声门上吞咽训练2.空吞咽及交互吞咽
3.进行假声发声训练4.冰刺激
坐位：
采用下颌回缩方法减少误吸
、浓流质
舌根向后运动减弱
（会厌谷滞留）
1..声门上吞咽训练2.强力吞咽3.冰刺激
低头
稀流质、浓流质
咽入口和声门关闭不全（吞咽时误吸）
1.声门上吞咽训练
2.鼓励患者做清嗓子动作或咳嗽训练
3.声带内收训练：
4.上声门上吞咽
头转向患侧低头
糊状、滑蛋
咽缩肌无力（残留物分布全咽）
1.采用美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激
2.声门上吞咽训练；吞咽动作之后发“Ｈａｗｋ”音,最后的ｋ音加强；3.重复吞咽;4.反复吞咽;
侧卧位
稀流质
单侧咽缩肌麻痹（咽单侧有残留）
1.美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激
2声门上吞咽训练；3.采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。
头转向患侧低头
喉上提不全或不能（不能完成吞咽动作全过程）
1.门德尔森吞咽手法，2.声门上吞咽训练
3.声带内收训练：
4.进行假声发声训练
稀流质、浓流质
咽部残留：
舌根部残留
梨状窝残留
会厌谷残留
清除方法：
1.空吞咽及交互吞咽、低头吞咽、用力吞咽。
侧方吞咽和转头吞咽
2.会厌谷食物残留采用从仰头到点头吞咽：
先颈部后屈，继之，颈部尽量前屈，形状似点头，同时做空吞咽动作。
左侧梨状隐窝残留，采用右侧转头吞咽，或向左侧方侧头吞咽；右侧梨状隐窝残留，采用左侧转头吞咽，或向右侧方侧头吞咽。
环咽肌完全不开放、开放不完全
1.采用球囊扩张术2.门德尔森吞咽手法
3.美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激
4.采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。
转头模拟打“膈”吞咽
稀流质
隐性误吸
咳嗽反射迟钝或消失
1.声门上吞咽训练2.空吞咽及交互吞咽
3.进行假声发声训练4.冰刺激
5咳嗽训练6呼吸训练,
30°半卧位
三、吞咽障碍患者特征性表现与VFSS对应关系、治疗方法总结见表3：
吞咽障碍临床特征性表现资料收集，采用改良摄食吞咽障碍评价表评价，内容包括1.吞咽有关器官的功能情况：
唇、舌、软腭的肌力与功能，咽反射、吞咽反射、吞咽动作等；2.对进食过程进行评价，包括躯干及头部的位置、食物性质、帮助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作发生情况、喉活动度、口、会厌残留量、呛咳、呛咳发生时间、咳出的痰是否带有吞咽食物、吞咽后声音变化、咽部残留感、吞咽后食物返流、吞咽后双肺呼吸音变化、主被动咳嗽反射等。
表3：
VFSS与临床特征性表现的对应规律和治疗方法选择：
VFSS观察所见
对应吞咽障碍特征表现
治疗方法选择
代偿姿势
食物质地选择
口内传输失效
舌运动和控制障碍，进食迟缓仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。
舌的前、后、左、右、上、下的主动运动，抗阻训练
及协调性练习
仰头，舌的协调性不足采用浓稠液体，舌的力量不足采用稀液体
舌的协调性不足采用浓稠液体，舌的力量不足采用稀液体
腭咽闭合不全
软腭运动无力，发音带重鼻音，吞咽时鼻腔返流、
患者头前伸，使颌下肌群伸展2-3s，然后在颌下施
加阻力，嘱患者边低头边发辅音g、k、ch音
坐位或30°半卧位
糊状、滑蛋
吞咽反射延迟或消失（口咽部保持障碍，钡团已达咽部咽肌尚未收缩，食物从舌根掉落到气管）
吞咽前呛咳，软腭与舌协调障碍，咽反射减退，
1.声门上吞咽训练2.空吞咽及交互吞咽
3.进行假声发声训练4.冰刺激
坐位：
采用下颌回缩方法减少误吸
、浓流质
咽入口和声门关闭不全，（舌根下压不够!
会厌下垂无力，会厌及声门关闭不全，呛咳或误吸）
吞咽时间延长，吞咽动作发生困难，吞咽中呛咳。
1.声门上吞咽训练
2.鼓励患者做清嗓子动作
3.声带内收训练：
4.上声门上吞咽
头转向患侧低头
稀流质、滑蛋
咽缩肌无力残留物分布全咽，梨状陷窝大量异常滞留
吞咽困难，吞咽后呛咳，咽部异物感
1.采用美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激
2声门上吞咽训练
头转向患侧低头
稀流质
梨状窝食物残留
吞咽后呛咳，咽部异物感
侧方吞咽和转头吞咽
左侧梨状隐窝残留，采用右侧转头吞咽，或向左侧方侧头吞咽；
右侧梨状隐窝残留，采用左侧转头吞咽，或向右侧方侧头吞咽。
侧卧位
浓流质
会厌谷残留舌根向后运动减弱
食物在舌根堆积，吞咽后呛咳
会厌谷食物残留采用从仰头到点头吞咽：
先颈部后屈，继之，颈部尽量前屈，形状似点头，同时做空吞咽动作。
头转向患侧低头
喉上提不全或不能，无效吞咽
吞咽运动发生困难，反复吞咽也不能完成吞咽动作全过程
1.门德尔森吞咽手法，2.声门上吞咽训练
3.声带内收训练：
4.进行假声发声训练
30°半卧位
稀流质、
环咽肌完全或不完全失迟缓，
食物不能咽下、向口腔返流，吞咽后呛咳
1.门德尔森吞咽手法，
2.美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激
3.采用球囊扩张术
转头模拟打“膈”吞咽
咳嗽反射迟钝或消失隐性误吸。
吞咽后发音带水声，喘息，由于咽喉和气道上段
感觉障碍不能及时将异物咳出，无明显呛咳但反
复肺部感染
1.声门上吞咽训练2.空吞咽及交互吞咽
3.进行假声发声训练4.冰刺激
5咳嗽训练6呼吸训练,
30°半卧位
稀流质
四、吞咽障碍对应规律疗效研究
一）一般资料：
将我院2008年10月—2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为特征吞咽训练组与常规吞咽训练组，每组40例。
并将特征吞咽训练组、常规吞咽训练组与吞咽指导训练组一般资料相比较：
三组患者入选时性别、年龄、脑卒中类型、开始治疗时间、吞咽障碍表现等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性，见表4。
所有患者均完成试验，无脱落。
表4：
三组患者一般资料比较
组别
例数
性别
年龄（岁）
脑卒中类型（例）
开始治疗
时间（天）
男
女
梗死
出血
特征吞咽训练组
40
27
13
57.2±12.4
34
6
37.2±6.9
吞咽指导训练组
40
29
11
58.3±11.5
32
8
38.4±6.5
常规吞咽训练组
40
25
15
59.1±13.2
30
10
39.1±7.1
二）治疗方法：
吞咽指导训练组根据VFSS评价结果指导吞咽训练见表2：
特征吞咽训练组训练根据上述规律指导吞咽功能训练见表3；常规吞咽训练组方法：
采用冰刺激、口颜面舌肌功能训练、体位及食物性状代偿及美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激。
治疗时间28天。
三）疗效评价标准：
1.吞咽功能临床评价：
（1）饮水试验，采用洼田俊夫试验分级标准[7],其评定结果划分为Ⅰ～Ⅴ级。
（2）吞咽障碍分级，采用藤岛一郎摄食－吞咽障碍等级评分标准[7],将吞咽障碍分为Ⅰ级（重度障碍）、Ⅱ级（中度障碍）、Ⅲ级（轻度障碍）及Ⅳ级（正常）。
2.VFSS评价：
录像吞咽训练组患者采用录像吞咽造影检查法技术（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）,将38％泛影葡胺溶液（流质）及38％泛影葡胺溶液＋增稠剂调成两种性质食物（流质和糊状）各约20ml，在X线透视下，分别观察患者正位及侧位饮水进食时口腔、会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、口、咽通过时间、有无误吸以及环咽肌开放情况等。
分别于入院第1天、第一、二、三、四周后行录像吞咽造影，观察吞咽功能情况，根据造影变化调整治疗方案。
3.临床疗效评定标准：
显效――吞咽障碍症状基本消失，饮水试验Ⅰ～Ⅱ级，吞咽障碍分级Ⅲ～Ⅳ级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物时均无明显误吸，营养状况良好且无并发症；有效――吞咽障碍症状明显改善，饮水试验Ⅲ级，吞咽障碍分级Ⅱ级，吞咽造影显示进食糊状食物无误吸，营养状况良好；无效――吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验Ⅳ级或以上，吞咽障碍分Ⅰ级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物均有误吸现象。
五、统计学分析
采用SPSS11.0版软件包进行统计学分析。
计数资料用X2检验,等级资料用Ridit和秩和检验方法进行统计学处理；计量资料用（
）表示，采用组内配对t检验和3组间方差分析。
P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），其中特征吞咽训练组与常规吞咽训练组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05），吞咽指导训练组和特征吞咽训练组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
特征吞咽训练组治疗后有效率与吞咽指导训练组治疗后有效率比较无显著性差异（P＞0.05），与常规吞咽训练组治疗后有效率比较有
显著性差异（P＜0.05）。
表5：
三组患者治疗前后饮水试验分级比较（例）
组别
例数
饮水试验分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
特征吞咽训练组
40
治疗前
0
1
3
8
28
治疗后
17
16
2
1
4
吞咽指导训练组
40
治疗前
0
0
4
6
30
治疗后
19
16
2
1
2
常规吞咽训练组
40
治疗前
0
1
2
8
29
治疗后
11
9
6
5
9
注：
经统计学分析，发现饮水试验分级治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后特征吞咽训练组与吞咽指导训练组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;治疗后特征吞咽训练组和吞咽指导训练组与常规吞咽训练组比较有显著差异（P<0.05）。
表6：
三组患者治疗前后吞咽障碍分级比较（例）
组别
例数
吞咽障碍分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
特征吞咽训练组
40
治疗前
30
7
1
1
治疗后
4
3
18
15
吞咽指导训练组
40
治疗前
32
8
0
0
治疗后
2
6
13
19
常规吞咽训练组
40
治疗前
31
6
0
1
治疗前
9
8
13
11
注：
经统计学分析，发现三组吞咽障碍分级治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后特征吞咽训练组与吞咽指导训练组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;治疗后特征吞咽训练组和吞咽指导训练组与常规吞咽训练组比较有显著差异（P<0.05）。
表7：
吞咽指导训练组患者治疗前后VFSS评价指标比较
组别
例数
碘剂口通过时（S）
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