广西医院管理年及质量万里行活动评价标准.docx
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广西医院管理年及质量万里行活动评价标准
第四部分：
麻醉管理
（50分）
第九条：
50分
麻醉科质量管理
39．二级以上综合性医院设立独立的麻醉科；三甲医院麻醉科主任应有高级技术职称，二级医院麻醉科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师担任。
40.临床麻醉手术台数与麻醉医师之比达1:
1.5～2.0，教学医院至少需达1:
2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）。
41．麻醉机台数：
二级医院0.5～1台/手术床、三级医院1台/手术床，必备除颤仪，容量泵或（和）注射泵适量。
42．监测仪：
42．1．各级医院具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，达1台/手术床。
42．2.二级医院要求：
温度监测 适量，PETCO2监测适量，有创监测（压力）适量，肌松监测1～2台。
42．3.三级医院要求：
温度监测0.2～0.4台/床；PETCO2监测0.2～0.4台/床，（压力）适量；CO监测适量；麻醉气体监测适量；肌松监测≥2台，便携式监测适量。
43．科室管理。
主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师职责明确，三级医师责任制得到落实。
（二级医院如暂无高级医师，应落实两级医师责任制）
44．坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情的评估记录。
45.建立有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字制度并执行。
46．对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划。
47．对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度。
48．麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。
49．认真落实术后随诊制度。
50．有严重不良事件的讨论和报告制度。
51．认真执行麻醉科医师值班制度。
52．认真执行麻醉科交接制度。
53．认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定。
54．认真执行药品、输液、输血的核对制度。
55．认真执行麻醉药品的管理、器材的管理和消毒制度。
56．有常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定并执行。
57．有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记。
58．有对质量的经常性监控，检查措施。
59.至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二（二级医院麻醉死亡率≤3/万）。
60.上年无负主要责任以上的麻醉事故。
61.上年无医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗差错），按无纠纷计。
62.有上年全麻、硬膜外、神经阻滞、联合腰麻－硬膜外麻醉及连续腰麻的并发症发生率的统计。
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39．一项不符合要求扣2分。
40．达不到标准则比例每下降0.1扣1分。
41.麻醉机台数达不到标准比例则每下降0.5扣1分；无除颤仪扣1分；容量泵和注射泵缺其中一项扣1分。
42．1．每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分。
42．2．无温度监测扣0.5分，无PETCO2监测扣1分，无有创监测（压力）扣1分，无肌松监测1～2台扣0.5分。
42．3．每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分；无有创监测扣0.5分；无麻醉气体监测扣0.5分；无肌松监测扣0.25分，只有1台扣0.05分；无便携式监测扣0.25分。
43．采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣1分，回答不全扣1分。
44．随机抽查10例手术病人，未访视无评估记录扣0.5分/例。
45．随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例。
46．随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例。
47-58．采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分。
有下列情况之一者，每项扣3分：
①施行麻醉的场所，不具备以下一项者：
供氧、监护仪、气管插管与人工通气装置、吸引器、急救药品。
②一名麻醉医师同时独立进行两台或两台以上麻醉。
③县级（二级）以上综合医院未设置麻醉恢复室。
59．死亡率每超过标准扣2-5分。
60．发生麻醉事故扣5分。
61．发生医疗纠纷每例扣1分
62．每缺一项统计扣1分。
第五部分：
临床用药管理
（70分）
第十条：
合理用药
63.合理使用药物。
认真贯彻落实卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》，做好处方点评、药品不良反应报告、合理用药监测和药品使用动态监控工作。
健全药事管理组织，完善管理制度、管理措施，努力做到安全、有效、经济用药。
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63．（评分见考核细则，另发）
第六部分：
临床实验室管理
（90分）
第十一条：
70分
加强临床实验室管理工作，提高临检质量。
64.实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；建立临床实验室“危急值”报告制度并执行。
65.加强病理科质量管理，按照病理科质控标准开展质量控制。
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64．临床实验室，按照《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》考评。
65．按照《广西壮族自治区二级以上医疗机构病理科评价标准》评审考评。
第十二条：
20分
合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
66．医院成立独立输血科，并有完善的相关制度。
具备为临床提供24小时配备、供血服务的能力，保证无非法自采供血，
临床用血来源于指定血站。
制定有临床应急用血预案。
67.血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善。
68．格掌握临床输血指征，履行审批手续，签订输血治疗同意书达100%。
建立输血质量全程监控制度，实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范；完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
69．三级医院成分输血比例≥85%，二级医院成分输血比例≥65%。
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66．查看成立输血科及输血管理委员会的文件资料及相关制度，未成立输血科扣2分；未成立相应组织扣1分；没有完善的相关制度扣2分。
制度执行不到位1项扣1分。
查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣2分。
缺应急用血预案扣2分；发现有非法自采供血液者本项不得分。
67.查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完整每份扣1分，无储血专用冰箱扣2分，冰箱温度不达要求扣2分，交叉配血方法不当扣3分，发生一例差错扣5分，输血前检验项目每缺一项扣1分。
68．抽查各临床科室10份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录或用血查对资料不全每例扣2分；不签订输血治疗同意书1例扣3分；现场了解2名输血患者对输血必要性、不良反应与继发疾病、输血前需做相关检查的知晓程度，1人不知晓扣1分；缺少质量监控措施或执行措施不到位一处扣1分。
69．从血站及医院输血统计资料查成份输血率指标完成情况，成份输血比例每降低5%扣2分。
第七部分：
感控管理
（100分）
第十三条：
100分
规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
70.医院按规定建立健全医院感染管理组织。
配备专职人员，持证上岗，专职人员每年接受专业培训，各项规章制度健全并落到实处，每年专题研究工作会议不少于2次。
开展医院感染病例监测和消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，方法正确。
71.开展口腔诊疗业务的医疗机构应贯彻落实卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和卫生厅《广西壮族自治区医疗机构口腔诊疗专科医院感染管理规范（试行）》。
开展内镜（腹腔镜）诊疗业务的医疗机构应贯彻落实《内镜清洗消毒技术操作规范》，要求分设单独的诊疗室和清洗消毒室；上、下消化道内镜的诊疗应分室或分时间段进行；消毒设备齐全（流动水槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器及其他必备的耗材等）；有经培训的消毒人员、设施；有正确的消毒、灭菌流程、胃镜每镜不得超过3人/小时；内镜及附件有储存专用柜；定期进行消毒、灭菌效果的监测。
72.手术室、供应室的医院感染管理工作。
供应室落实《广西壮族自治区消毒供应室管理规范》及配套文件的情况。
73.重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，尤其是重点区域工作人员的手卫生设施的配置及应用情况。
74.医疗机构贯彻落实《医疗废物管理条例》及配套规章、文件。
有经培训的人员负责相应的工作；有分类收集方法、工具和工作流程；有交接登记，标识清楚；有安全防护设施、用品并利用。
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70.查阅资料（实地查文件、制度、从业人员配备、全员培训情况、工作计划、感控数据监测及管理、分析、利用、总结等）、询问主任委员、委员，是否了解职责及有关内容。
一项未到位按评分细则扣1分。
71.现场调查及询问相关人员。
发现未达评分细则要求的，一处扣2分。
72.现场调查。
发现未达评分细则要求的，一处扣2分。
73.抽查ICU、病区、手术室、新生儿室、产科、急诊科、口腔科、发热/肝炎/肠道诊室、检验科、输液室等，查看手卫生设施及手卫生相关物品的消耗和应用等，发现一处未达要求的扣2分。
74.查文件、现场查看、询问相关人员对有关知识的了解。
发现一处未做到按评分细则扣2分；医用垃圾做不到由指定的具有处理资质的单位统一回收处理扣5分。
第八部分
护理管理：
（100分）
第十四条：
12分
建立健全护理管理组织体系，健全护理工作制度，责任明确。
75.护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，年度目标达标率≥95%。
76.制定和健全护理核心制度。
包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等，护士知晓。
77.各级护理人员职责明确；有健全的的护理人员考核评价制度及三级或二级考核评价管理组织。
78．护理部设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，职责明确，每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪落实改进。
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75.查护理部资料，了解有无完善的护理管理组织及开展工作情况：
三级医院实行三级护理管理，护理部设专职主任1名、副主任2名，科护士长、护士配备齐全，符合工作需要；二级医院实行二级护理管理，护理部设专职主任1名、副主任不少于1名，护士长配备齐全，符合工作需要。
查阅护理部各岗位职责、成员分工。
无完善管理组织扣1分；无切实可行的护理工作规划及年度计划各扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣1分；年度目标达标率<95%，每下降5%扣1分。
76.查阅护理规章制度，各科疾病护理常规，技术操作标准，要求成册并及时补充、修改、完善，重点查核心制度。
缺一项核心制度扣1分。
询问4名护士，1人不知晓其中某一项核心制度内容扣1分，知晓内容＜80%扣1分。
抽查内、外各1个病区护理工作制度执行情况，做不到1项扣1分。
77．查阅各级人员职责、护理人员三级或二级考核评价管理组织、制度、职责。
抽查各级护理人员共4人，了解职责的知晓情况，1人不知晓扣1分；查2007年全院各级各类护理人员考核评价记录。
无护理人员考核考评制度扣1分；三级或二级考核评价管理组织不健全，缺一级扣1分。
抽查2个科室护工使用情况，存在护工做护士工作的1人扣1分。
78．.设置护理质量管理委员会（或质量控制领导小组），职责明确，查委（成）员名单、查质控管理工作记录、检查2007年、2008年上半年开展质量监测工作情况、查护理部质控管理工作记录等，每少一次扣2分；查科室整改情况，整改措施督查及落实不到位一处扣1分。
第十五条：
42分
健全各科管理制度、疾病护理常规、技术操作规程；落实护理质量考核办法和持续改进方案；做好重病护理，做好基础护理，提高护理质量。
79.病区护士熟知岗位职责、各科疾病护理常规、各项技术操作规程及各种仪器设备操作标准可行及完备；有健全的管理制度，各项工作落实情况；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率100%。
80.临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、ICU、CCU、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。
各病区、科护士长按计划开展科室质量管理工作，病区每半月、大科每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。
81.护理环节的管理。
制定共性及具有科室工作特点的个性护理措施并切实执行，认真、正确执行医嘱，严守“查对制度”，做好危重病人的基础护理，防范与减少患者跌倒事件发生，防范与减少患者压疮发生，提高护理质量。
护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等要提供规范的服务。
护士能掌握患者的病情，落实相应护理措施。
护工不能从事护士工作。
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79.查5个科室（部门）的管理制度、各班各岗位工作职责，有疾病的护理常规、护理技术操作规程、护士使用的仪器、设备操作规程，缺一项扣1分；查看抢救药品及器材的完好情况：
缺一种抢救药品扣2分；抢救器材完好率＜100%扣2分。
询问护士4人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣1分。
80.查看大科、病区有无质控组织、职责、制度、计划、记录，缺一项扣0.5分；质控组织未按计划开展工作发现1次扣1分；对存在问题不分析、无整改措施扣2分、不追踪落实改进扣3分；抽查2007、2008年质量监控资料：
制度、计划、记录，缺一项扣0.5分。
81.1.各病区有切实可行的查对制度、交接班制度、分级护理制度。
缺一项扣1分。
现场提问7个科室各1名护士，了解查对制度的落实情况，1人回答缺1项扣1分。
81.2.有成文的护理差错事故防范报告和管理制度，未制定的扣1分；发生护理差错未按程序上报、讨论、分析一次扣5分，未落实改进措施一次扣3分。
81.3.护理分级标志不清楚、不统一，不符合分级护理指征，病人不知晓护理等级1人扣5分。
81.4.查危重、长期卧床、一级护理病人10人，对危重及一级护理病人的护理措施落实不到位，发现1例1处扣3分；责任护士未能主动巡视病人、不掌握病人病情、不及时发现病情变化及报告1次扣3分；对压疮高发及压疮病人有评估、有备案、有追踪、有记录。
未备案，发生压疮1例扣5分。
81.5.无护理风险管理制度及防范措施各扣1分；无突发事件应急预案扣2分；提问2名护士1人不知晓扣1分。
81.6.因护理工作不到位为主要诱因发生的医患纠纷一例扣10分、事故扣20分（可倒扣分，并取消评优资格）。
81.7.查2个手术科室各1例术前预防用药病例，有1例不按照围术期规范时间要求用药扣2分；抽查其他科室的病人从入院、出院、治疗、特殊检查等住院全过程中，有一个服务项目不到位、不规范每项每次各扣1分。
81.8.一级护理病人（家属）生活护理是否由护士或护工协助护士或护士指导家属完成。
做不到一处扣1分。
第十六条：
28分
强化“三基”“三严”训练
82.护理部、科护士长以身作则，对护理人员进行基础理论、基本技能、基本知识的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的作风。
理论考试合格率100%。
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82.护理部、大科、病区的培训制度、计划及分层培训落实情况。
一处落实不到位扣1分；抽取护理部、科护长、护士长、副主任护师、主管护师、护师、护士等各级各类护理人员共20人，进行“三基”知识的考试，1人不合格扣2分；抽查护理人员7名（内、外、重症监护病房、急诊科），现场考核护理基本技术操作、护理专科技术操作、监护仪、呼吸机等操作及专科病人病情观察等，1人不及格扣2分（三基考试可倒扣分）。
第十七条：
5分
以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务。
83.健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务。
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83.查5个科室各1名病人了解健康教育开展情况，未开展健康教育扣1分；未介绍住院须知1人1次扣1分；病人（家属）不知道自己病情（特殊情况除外）及护理级别各扣2分；危重及一级护理病人（家属）不知道责任护士是谁扣1分；未向病人介绍服药或治疗注意事项各扣2分；无健康教育资料扣1分
第十八条：
5分
护理文件书写符合规范要求，开展质量评价。
84.按《病历书写规范（试行）》进行护理文书书写，护士能准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文书书写；对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进。
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84.查5个科室，其中3位危重病人，2位一级护理病人的病历，查体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理、危重患者转科交接记录等，发现记录不规范1例1处扣0.2分，无危重患者转科交接记录1例扣1分；医护记录不吻合1例扣3分；未实行质量监控与改进扣1分。
第十九条：
6分
手术室、消毒供应室与临床保持良好的沟通制度，满足临床工作的需要。
85．手术室护理人员主动配合临床，开展术前访视、术后访视评估工作，体现人文关怀。
86．供应室主动为科室下收下送消毒灭菌用品并符合无菌配送原则。
有健全的工作制度及各种灭菌监测规定、技术操作规程，护士知晓。
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85．查手术室术前、术后访视制度、内容、职责及访视记录，缺1项扣1分，未开展术前、术后访视和评估工作各扣1分；择期手术术前访视＜70%扣1分。
86．未实行（每天2次）下收下送消毒灭菌用品扣2分；下收下送过程不符合无菌配送原则发现1处扣1分；查工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程，缺1项扣1分；提问护士对工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程的知晓情况，1人1项不知晓扣1分。
第二十条：
2分
建立《护士注册管理信息系统》，规范护士执业行为。
87．建立《护士注册管理信息系统》，规范护士执业行为。
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87．无《护士注册管理信息系统》不得分。
未使用该系统扣2分。
第九部分：
医疗服务与医德医风建设（100分）
第二十一条：
11分
建立和完善行风管理组织机构
88．医院院长贯彻“谁主管、谁负责”的原则，对行风建设负总责，把维护群众利益作为医院第一位责任，成立行政一把手任组长的行风建设领导小组，领导小组下设办公室，并明确领导小组及办公室的工作职责。
89．行风建设与医院管理年活动、质量万里年活动紧密结合起来，做到一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实。
要求每季度部署、监督检查、考核1次以上。
90．制定行风建设工作方案，对行风工作进行责任分解，院长与副职领导、副职领导与科室主任、科室主任与科员层层签订责任状，做到责任到人。
组织人员定期对方案的落实情况进行检查和通报，每季度至少1次以上。
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88．查资料。
要求医院以红头文件下发，未发文或不是红头文件、非行政一把手任组长的不得分；按照要求成立领导小组，但未在文件中明确领导小组工作职责的，扣2分。
89．查文件、会议和工作记录。
部署、监督检查、考核每少一次扣2分。
90．查文件和资料：
工作方案和责任分解要求用红头文件下发,责任状要求按责任分解的内容签订。
无方案不得分，有方案无责任分解扣3分，未签订责任状扣3分，签订责任状但内容无针对性扣2分。
未做到每季度1次的，每少一次扣2分。
第二十二条：
25分
院容院貌与医疗诚信服务
91．落实卫生厅十五条便民措施，优化流程、简化环节、布局合理,提供便捷、准确、有效的导医服务，实行分类或分散挂号，做到有导诊咨询台、有候诊椅、有饮水设施、有轮椅、有电话等；各项辅检结果报告单管理到位、节假日可正常办理出入院手续，并根据需要延长门诊服务时间的措施。
92．医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。
有就诊流程图、有服务指南。
93．按广西卫生厅下发的《关于在全区医疗机构开展“惠民”病房的指导意见》（桂卫医〔2006〕140号）实施“惠民”措施。
94．按《自治区卫生厅关于医疗机构间影像检验、医学检验互认工作的实施意见》开展化验检查结果互认工作。
95．为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。
门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。
96．医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、卫生间洁净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。
97．服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项、定期召开患者座谈会，听取患者和家属对医疗服务的意见和建议。
98．缩短各种等候和各项检查预约、报告时间，创造条件，开展预约挂号服务；挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。
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91．实地检查。
不按卫生厅要求制定便民措施的，每少1项扣2分；没有导医服务的，扣2分；无分类或分散挂号缺一项服务项目扣2分；其他服务项目每缺1项扣2分（提供的设施以基本能满足患者需求为标准）。
辅检结果报告单管理不到位、其它措施服务不到位等1处扣1分。
92．现场查看。
每发现一处无标识牌扣1分，急诊科标识无亮化每处扣1分。
无流程图、无服务指南各扣2分。
93．未开展“惠民”病房扣2分；床位每减少1%扣1分。
94．未制订相应的管理办法扣1分；未开展该项工作扣2分。
95．现场查看。
就诊环境不清洁，每发现一处扣2分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣1分，发现有病人围观（超过一医一患）一处扣1分。
96．现场检查，有一项不符合要求扣1分。
97．随机现场检查6个服务窗口，工作人员有一处不符合文明服务要求扣1分；调查10位病人，患者对经治的三级医师、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等不了解或没有得到必要的说明和解释，有一项不符合规范化服务要求扣1分。
（此项采用明查暗访）
98．现场查看，计算挂号、划价、取药等候时间，超时者此项扣2分；抽查CT、大型X光、MRI等大型检查者5例，门诊检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。
第二十三条：
12分
医德医风教育及质量万里行活动的宣传工作。
99．制定年度医德医风教育计划和措施，通过多种形式开展医德医风教育。
年内至少组织一次廉政文化活动，二次以上全院性医德医纪和法律
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