患者表现为突然意识丧失,抽搐。
听诊心音及脉搏消失,血压测不到,呼吸呈叹息样,继之呼吸停止,是心脏骤停一种常见形式。
12.室速/室颤风暴
室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥2次,并需要紧急治疗的临床症候群。
患者表现为反复发作性晕厥,可伴交感神经兴奋性增高的表现,如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。
心电监测记录到反复发作的室速/室颤。
室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。
13.缓慢性心律失常
缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。
轻度的心动过缓可以没有症状,或仅有轻微症状。
严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等,需要紧急处理。
主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、Ⅱ和Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离。
注意有些心动过缓(如Ⅲ度方式阻滞)可继发QT问期延长而发生快速性室性心律失常(TdP),产生心源性脑缺血症状。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊到缓慢性心律失常病人,应仔细评估病情。
’如果心动过缓危机病人生命,应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构。
接诊到快速性心律失常病人,应仔细评估病情。
如心动过速危及病人生命,有条件的应立即抢救待病情好转或立即转诊到二级医疗机构。
二级医院
对于有指征进行射频消融或器械植入(ICI),CR’rD等)的病人应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。
三级医院
对在三级医疗机构治疗病情稳定的心律失常病人,可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
高血压危象及顽固性高血压﹡
高血压急症:
指血压短时间内严重升高(通常BP>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。
高血压急症危害严重,通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。
高血压亚急症:
指血压显著升高但不伴靶器官损害,通常不需住院,但应立即进行口服抗高血压药联合治疗,应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。
高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。
需要强调的是,靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。
患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度,是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点,也直接决定治疗方案的选择,并决定患者的预后。
在判断是否属于高血压急症时,还需要注重其较基础血压升高的幅度,其比血压的绝对值更为重要。
高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。
顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍然在目标水平之上,或至少需要4种降压药物才能使血压达标。
一级医院
发现高血压危象患者及顽固性高血压病人,应积极处理,如病情难以控制及改善,应尽快转诊至二级医院。
二级医院
可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人;高血压急症患者,积极处理后如病情难以控制及改善,应转至三级医院。
三级医院
对在三级医疗机构治疗病情稳定的高血压病人,转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
顽固性心力衰竭﹡
顽固性心力衰竭是指经常规休息,限制水钠摄入,给予利尿剂和强心剂后,心力衰竭仍难以控制者。
典型的病人表现为休息或极轻微活动时,即出现心衰症状,往往需要反复或长时间住院接受治疗。
一级医院
接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到二级医院进行治疗。
·
二级医院
接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到三级医院进行治疗。
三级医院
对顽固性心力衰竭患者进行治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。
严重瓣膜病
1.二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄的病因多为风心病,采用PBMV或换瓣手术的适应证是相同的,即:
①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I类推荐);②静息肺动脉压>50mmHg,运动时肺动脉收缩压≥60mmHg(I类推荐);③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状,多数研究结果仍推荐手术(Ⅱa类推荐);④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(Ⅱa类推荐)。
相反,轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术。
手术为时尚早(Ⅲ类推荐)。
要强调的是,出现与瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手术指征(I类推荐,A级证据水平)。
另外,PBMV的以往适应证是中、重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻,不存在中度以上的瓣膜关闭不全。
而目前由于技术水平的提高,PBMV的适应证已扩展到分离术后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其他先天性心脏畸形等患者。
2.二尖瓣反流:
二尖瓣反流的病因很多.包括①风湿性损害包括瓣膜增厚、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短;②二尖瓣环老年退行性变和瓣环钙化;③缺血性乳头肌功能不全或断裂:
④二尖瓣脱垂.病因包括二尖瓣原发性黏液性变、遗传性结缔组织病(如Mar。
Jan综合征);⑤感染性心内膜炎破坏瓣叶;⑥肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流;⑦先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流.或先天性的腱索病变,如腱索过长、断裂缩短和融合;⑧外伤性的腱索断裂。
二尖瓣反流修复或置换术适应证:
①重度反流伴有左心衰症状(I类推荐);②LVEF≤60%,LVESD≥40mm(I类推荐);③心脏超声提示重度反流但尚无症状,LVEF>60%,LVESD<40mm,或出现房颤时是否应该手术尚有争议(Ⅱ类推荐);④中度以下的反流无症状。
且LVEF>60%、LVESD<40mm不是手术的适应证(Ⅲ类推荐)。
3.主动脉瓣狭窄:
主动脉瓣狭窄可由风湿热的后遗症、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。
钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加,年龄每增加10岁,主动脉瓣钙化的危险性增加1倍;男性为女性的2倍;吸烟、高血压、高胆同醇血症均为其危险因素。
由于左心室代偿能力较大.即使存在较明显的主动脉瓣狭窄,相当长的时间内患者可无明显症状,直至瓣口重度狭窄才出现临床症状(晕厥、心绞痛或心衰3个症状一旦出现,则预计寿命仅为2—5年)。
而对于没有出现临床症状,但心脏彩超检杏明确重度狭窄,并且出现左心室肥厚、增大,主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg的患者,亦应及早治疗,而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好。
手术死产率较低。
对于严重心功能不全,或合并严重心律失常、感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的患者,虽然手术危险相对较高。
但手术治疗症状改善和远期效果均比非手术治疗好,所以也应该积极手术治疗。
主动脉瓣狭窄手术适应证:
①重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶、心绞痛或心衰3个症状之一者(工类推荐);②中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐);③主动脉瓣狭窄同时LVEF<50%也应考虑手术(I类推荐);④重度甚至极重度主动脉瓣狭窄但是没有上述症状时推荐手术(Ⅱb类堆荐);⑤中度以下的主动脉瓣狭窄不伴症状时不是手术适应证(Ⅲ类推荐)。
4.主动脉瓣反流:
主动脉瓣反流的病因有:
①感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿孔、破损或瓣周脓肿;②外伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急件脱垂;③主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩大;一个瓣叶被夹层血肿挤压向下;瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂;④风心病使瓣叶纤维化、增厚和缩短,影响舒张期瓣叶边缘对合;⑤先天性畸形包括二叶主动脉瓣和室间隔缺损时由于无冠瓣失去支撑引起主动脉瓣反流;⑥主动脉瓣黏液样变性,或合并主动脉根部中层囊性坏死(可能为先天性原因);⑦强直性脊柱炎时瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短;③主动脉根部扩张引起瓣环扩大,瓣叶舒张期不能对合;⑨梅毒性主动脉炎。
主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证:
①重度主动脉瓣反流合并左心衰症状,或LVEF<50%(I类推荐);②重度主动脉瓣反流并要进行冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐),而中度反流时可做可不做(Ⅱa类推荐);③重度主动脉瓣反流无症状、LVEF>50%,但是LVEDD>75mm、LVESD>55mm时,可以考虑手术(Ⅱa类推荐);④LVED[)<70mm、LV_ESD<50mm、LVEF>50%而无症状时,不应考虑手术(Ⅲ类推荐)。
一级医院
接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理,如病情难以控制及改善,或危及病人生命,应尽快转诊到二级医疗机构心血管专科治疗。
二级医院
接诊到严重瓣膜疾病病人经处理后,病情仍难以控制及改善,或危及病人生命,应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构。
三级医院
对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人,可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
重症心肌炎
心肌炎患者有阿一斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊重症心肌炎患者时,应做出初诊断,积极抢救,尽快转诊到二级医院治疗。
二级医院
接诊重症心肌炎患者时,应进行病情评估,经积极诊疗病情仍难以控制及改善,危及病人生命,或需要器械置入治疗,应转诊到有资质开展器械植入的三级医院进行治疗。
三级医院
对重症心肌炎患者进行病情评估后,积极处理,给予药物或器械置入治疗。
治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
严重大血管疾病
大血管疾病是一类很凶险的疾病,发病急,进展快,病死率高。
这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉,可分为狭窄性和扩张性大血管疾病。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊严重大血管疾病患者时,应做出初诊断,积极抢救,尽快转诊到二级医院治疗。
二级医院
接诊严重大血管疾病患者时,应评估病情,积极抢救,如病情危及病人生命,应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗。
三级医院
对严重大血管疾病患者进行病情评估后,积极处理,给予药物、介入治疗及外科手术治疗。
治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
二、神经内科常见疾病分级诊疗指南
阿尔茨海默病
阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病,临床隐袭起病,表现为记忆力和认知功能持续恶化,日常生活能力进行性减退,可伴有各种精神症状和行为障碍。
病因和发病机制迄今未明。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。
二级医院
1.阿尔茨海默病的初步诊断、治疗;
2.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者;
3.中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者;
4.符合以下条件患者,转诊至三级医院:
①阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难;②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者。
三级医院
1.所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗;
2符合以下条件患者,可转下级医院:
①阿尔茨海默病诊断及治疗明确;②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。
癫痫及癫痫持续状态﹡
癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患,是一组疾病和综合征,以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。
患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。
每次发作称为痫性发作,持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫;在癫痫中,由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30分钟以上不自行停止。
长时间癫痫发作,若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。
各种癫痫发作均可发生持续状态,但临床以强直一阵挛持续状态最常见。
全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍,严重者更有脑水肿和颅压增高表现。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
疑诊痫性发作患者经积极诊疗病情无好转应转诊至二级医院。
二级医院
1.癫痫病患者的初诊及随访;
2.癫痫病因诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的;
3.二级医院具有录像脑电图设备条件的;
4.癫痫持续状态;
5.符合以下条件患者,转诊至三级医院:
①痫性发作病因诊断困难;②二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的;③癫痫持续状态不能得到有效控制,充分评估转院风险后,可转入上级医院;④难治性癫痫术前评估。
三级医院
1.痫性发作的病因诊断;
2.痫性发作的病因治疗,并发症及合并症治疗;
3.符合以下条件患者,可转下级医院:
①癫痫诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的;②耐药癫痫药物调整后,发作相对得到控制;③癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗的;④癫痫持续状态得到完全控制,生命体征平稳。
多发性硬化、视神经脊髓炎
多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病,时间和空间上的多相性是其最重要的临床特点。
本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑,陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑,以多发病灶、缓解、复发病程为特点,好发于视神经、脊髓和脑干。
视神经脊髓炎(NOM)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变,又称Devic病,其临床特征为急性或亚急性起病的,单眼或双眼失明,其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
疑诊多发性硬化、视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院。
二级医院
1.多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访;
2.符合以下条件患者,转诊至三级医院:
①复发的多发性硬化、视神经脊髓炎急性期;②不明原因的视力障碍,肢体瘫痪,感觉障碍,复视,排尿障碍,眩晕和平衡障碍,吞咽困难等;③多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压,糖尿病,感染等严重内科疾病。
三级医院
1.多发性硬化、视神经脊髓炎的诊断;
2.多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗,如痉挛性瘫痪,发作性症状,抑郁;
3.多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防。
4.首次诊断的多发性硬化、视神经脊髓炎..
5.多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等;
6.复发的多发性硬化、视神经脊髓炎需激素冲击治疗等;
7.急性进展的多发性硬化、视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗;
8.多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压,糖尿病,感染等严重内科疾病;
9.符合以下条件患者,可转下级医院:
①多发性硬化、视神经脊髓炎治疗恢复期;②多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症康复治疗;③需要长期高级生命支持,但经评估生命体征相对稳定。
格林一巴利综合征
格林一巴利综合征(Guillian—Barre综合征),又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病是累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病。
临床上表现为进行性对称性四肢软瘫,以及不同程度的感觉障碍,可伴有致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。
脑脊液检查,出现典型的蛋白质增加而细胞数正常,又称蛋白细胞分离现象。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
发现急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪患者应转诊至二级医院。
二级医院
1.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪初诊、留观和治疗;
2.符合以下条件患者,转诊至三级医院:
①急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪,治疗一周以上无好转,诊断仍不明确;②急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪,肌无力进行性加重或出现肋间肌、膈肌无力、延髓麻痹的症状和体征,医院无生命支持能力;③急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪,伴严重心律失常、重度感染或心衰,充分