3131关键流程患者识别转接与登记制度.docx

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3131关键流程患者识别转接与登记制度

文件名称：

关键流程的患者识别措施，转科交接登记制度

文件编号：

起草部门：

护理部

起草人：

王瑛

审定人：

张华丽

发行日期：

2016/5/23

变更原因：

版本号：

2016

1.目的:

确保患者医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障。

2.依据:

《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》

3.范围：

全院各科室

4.责任者:

王瑛、杜金玉

5.规定内容：

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

关键流程患者识别、转接与登记制度

重点部门、关键流程、重点患者身份识别及交接制度

为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。

一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。

二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

三、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。

四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。

特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是XXX吗”，而是要询问病人“请问你叫什么名字”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。

五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。

六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。

九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。

十、“腕带”牌记载患者信息包括：

科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。

十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。

十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。

佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。

（一）手术患者识别：

采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。

手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。

主管医生进行手术部位标记。

手术患者核对：

依据手术通知单和患者病历查对：

患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。

接患者之前：

手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

进入手术间之后：

麻醉医生查对。

麻醉之前：

手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。

昏迷及神志不清患者：

应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。

手术者切皮前：

由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他／她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。

（二）输血患者身份识别：

采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。

（三）ICU患者身份识别：

采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。

（四）急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别

1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。

4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。

（五）昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。

（六）门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。

医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。

无名患者身份标识制度和核对流程

为了确保医疗安全，对无法进行身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

（一）身份标识方法

1、接诊护士给患者戴上腕带并注明：

姓名（无名+日期）、性别（注明男女）、年龄（不详）、住院号或门诊号、过敏史（不详）。

如患者住院还需填写床头卡。

2、如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、住院号或门诊号、性别等。

3、对所有身份不明患者，接诊人员要及时报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认患者身份。

（二）身份确认后：

1、联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带和床头卡。

2、未住院的无名患者如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科医院应在急诊病历上记录。

3、住院的无名患者身份确认后医护人员要在病历资料上完整准确记录患者信息。

（三）无名患者身份核对流程

转科交接登记制度

 1、对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情；根据转科医嘱，护士电话通知转入科室。

并将风险及注意事项告知患者。

2、转科患者由护士和（或）医生护送，携带患者病历、未用液体至转入病房，做好床头交接班。

3、保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

5、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

6、科室设立患者转科交接登记本，认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：

即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

7、交班者及接班者需签科别及全名。

【急诊科与病房交接登记制度】

1.需要到病房住院治疗的急诊患者，由急诊医生开具入院证，患者家属办理入院手续。

2.急诊护士电话通知病房值班护士，简单介绍患者病情，病房护士准备病床及相关医疗设备。

3.急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到病房。

4.急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、生命体征、病情、治疗情况和用药等。

5.急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。

6.转运患者交接记录单存在病房，以备核查。

附：

急诊科与病房交接流程

患者于急诊挂号、就诊

医生为患者进行诊疗、检查，根据病情需要开具入院证

急诊科护士与病房取得联系，落实床位，并告知病房医护人员患者的病情

急诊护士准备好患者的病历资料、药品，护送患者到病房

病房医护人员接收病人，并进行处理

患者家属办理入院手续

病房护士通知医生，并准备好病床及相关医疗设备

急诊护士与病房护士交接患者病情，做好交接记录

【病房转ICU交接登记制度】

1．危重患者经医护人员评估需转ICU者，由病房护士联系ICU护士，准备床位及仪器设备。

2．病房护士准备好患者的病历资料、药品等。

3．病房护士和医生一起将患者转送至ICU。

4．病房护士与ICU护士共同交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、神志、生命体征、手腕带、病历资料、治疗情况、药物等。

5．病房护士详细填写转运患者交接记录单，同ICU接诊护士双签名。

6．转运患者交接记录单存在ICU，以备核查。

附：

病房转ICU交接流程

经评估患者需转入ICU

病房护士电话通知ICU护士，简单介绍患者病情

ICU护士通知医生，准备床位及仪器设备

病房护士准备患者资料、药品等

病房护士和医生一起将患者转送至ICU

病房护士与ICU护士共同交接患者，做好交接记录

ICU医护人员接收患者，并进行处理

【病房与手术室交接登记制度】

1．病房事先通知手术室准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

2．术前1日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

3．病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

4．手术开始前手术室护士到病房接患者入手术室。

5．根据手术通知单，手术室护士、病房护士、患者三方核对患者床号、姓名、登记号、诊断、管道、禁食禁饮、手术部位等，并做好交接记录，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

6．手术结束后，由麻醉师、手术医师、巡回护士共同将患者送回病房。

巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、皮肤情况、神志等，核对后在接送患者核对单上双签名。

7．接送患者时，注意患者安全。

尤其是特殊患者，如：

神志不清、严重外伤、休克等随时可能有病情变化者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

附：

病房与手术室交接流程

病房通知手术室准备手术

手术室护士术前访视病人

病房护士完善术前准备及护理记录

手术开始前，手术室护士至病房接患者

手术室护士、病房护士、患者三方进行交接，填写交接记录，无误后可携带病历等一起入手术室

患者进行手术

术毕，手术室医护人员护送患者回病房，巡回护士与病房护士完成交接，并记录，双签字

【病房与产房交接登记制度】

1．病房医生观察引产待产妇产程进展情况，需转产房者，及时联系产房。

2．病房医生与护理人员一起护送待产妇入产房。

3．病房医生、产房助产士、待产妇三方进行交接，包括待产妇的床号、姓名、登记号、诊断、产程进展情况等，并双签字。

4．助产士进行接产工作。

5．产后在待产室观察2小时后，由助产士、护理人员护送回病房，同时携带死胎及附属物，助产士与病房护士进行床旁交接，包括产妇的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况、用药情况等，双签字。

附：

病房与产房交接流程

病房医生观察待产妇产程进展情况，需转产房者，联系产房

【病房与病房交接登记制度】

1．转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者及家属做好转科准备。

2．转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。

3．转出前，转出科室护士了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

4．转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

5．转出科室护士与转入科室护士进行详细交接，包括患者的姓名、登记号、诊断、病情、皮肤、管道及物品等，并做好交接记录，双签字。

附：

病房与病房交接流程