肝病患者的止血障碍.docx
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肝病患者的止血障碍
肝病患者的止血障碍
引言 — 肝病患者存在多种止血障碍，导致止血“再平衡”，从而增加了出血和血栓形成风险。
因此对于有这些风险的患者（如胃肠道静脉曲张和血流瘀滞患者）而言尤为重要。
对于需要接受侵入性操作或抗凝治疗的患者，治疗尤其具有挑战性。
本文将讨论肝病患者的止血障碍及我们对常见临床问题的处理方法，包括血浆成分和促凝血因子的作用及外周静脉血栓形成的风险、预防和治疗。
门静脉血栓形成（portalveinthrombosis,PVT）、肝脏损伤、肝硬化及酒精性肝病的诊断和治疗将单独讨论：
●（参见“成人急性门静脉血栓形成：
临床表现、诊断和治疗”）
●（参见“成人慢性门静脉血栓形成：
临床表现、诊断和治疗”）
●（参见“处理肝脏损伤的外科技术”）
●（参见“成人肝创伤的处理”）
●（参见“成人肝硬化：
并发症、一般治疗和预后的概述”）
●（参见“酒精滥用和血液系统疾病”）
肝功能障碍的影响 — 人们普遍认为，肝病导致形成止血“再平衡”，其中肝功能降低产生促凝和抗凝两种效应。
止血过程的所有阶段都可能出现异常，包括初级止血（血小板黏附和活化）、血液凝固（纤维蛋白的生成和交联）和纤维蛋白溶解（血凝块溶解）[1]。
因标准凝血检测无法评估促血栓形成和纤溶的改变，所以不应假设存在严重肝病和凝血试验异常的患者可“自我抗凝”。
（参见“止血概述”和‘促血栓形成改变’和‘纤溶亢进’）
血流的变化、血小板数量和功能降低、内皮细胞炎性改变都可以增加出血和血栓形成的风险[1-13]。
在部分患者中，这些变化可导致相对平衡的稳定状态，但普遍认为对出血和血栓形成的易感性均可能增加，且存在相对平衡或不平衡的个体差异。
传统的凝血状态指标，如凝血酶原时间（prothrombintime,PT）、国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）并不能反映出血和血栓形成的风险。
过去对肝病患者“自我抗凝”的假设现在看来是错误的。
止血障碍 — 肝病患者是一个异质性群体，且止血功能的多种异常可同时存在于一名患者身上。
凝血因子缺乏 — 肝脏是几乎所有已编号的凝血因子的合成场所，包括纤维蛋白原（因子Ⅰ）、凝血酶（因子Ⅱ）和上游凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ。
但需注意几个例外，因子Ⅷ是在内皮细胞合成，因子ⅩⅢ的A亚单位是在骨髓内合成[2,14]。
除了合成凝血蛋白，肝细胞还会进行翻译后修饰，如一些因子的糖基化和γ-羧化。
肝病患者凝血因子的合成和翻译后修饰可能受到损害，相应地影响凝血因子的数量和功能。
（参见“维生素K与γ-羧基谷氨酸的合成”）
一些肝病患者，尤其是经常饮酒者，维生素K缺乏会进一步加重维生素K依赖的凝血因子[Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ]的缺乏和/或导致修饰失常（如凝血酶原的γ羧化不足）[3]。
异常纤维蛋白原血症也可能促成出血风险[3]。
血小板减少和血小板功能障碍 — 肝病患者的血小板计数可能正常（即≥150000/μL），或有不同程度的减少。
在报道中，可有高达75%的慢性肝病患者会有轻度血小板减少（如，血小板计数为100000-150000/μL），约13%的肝硬化患者会有中度血小板减少（血小板计数为50000-100000/μL）[4,15]。
血小板计数与临床出血之间的关联较弱，尤其在血小板计数大于50000/μL时。
肝病引起血小板减少的机制可能包括肝脏的血小板生成素合成减少从而影响血小板生成，丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）感染或饮酒、其他感染或抗病毒或抗生素使用导致的骨髓抑制，以及门静脉高压和脾功能亢进时血小板的脾隔离增多[4]。
（参见“血小板生成素的生物学与生理学”和“丙型肝炎病毒感染的肝外表现”和“成人脾肿大及其他脾脏疾病的处理方法”，关于‘脾功能亢进症’一节）
除了血小板减少，晚期肝病患者可同时存在尿毒症、感染和/或内皮异常，从而导致血小板功能降低。
（参见“尿毒症血小板功能障碍”和“血管内皮细胞的功能与纤维蛋白溶解（血栓溶解）的基本机制”）
肝病患者感染的总体发病率估计高达30%[16]。
显性脓毒症或低水平的内毒素血症可损伤肝硬化患者的血小板功能。
另外，感染可引起内源性糖胺聚糖（称为肝素类似物，如硫酸肝素、硫酸皮肤素，可起到抗凝作用）的增加，原因可能为一氧化氮代谢或其他内皮改变[17,18]。
纤溶亢进 — 肝病患者的纤溶（纤维蛋白凝块的溶解）速度通常会加快。
30%-46%的慢性肝病患者可以检测到全身性纤维蛋白溶解的证据，且与肝功能异常程度平行。
但是，临床上明显的纤溶亢进相对少见，估计发生于5%-10%的肝硬化失代偿期患者[19-21]。
纤溶亢进不仅促进不成熟血凝块溶解，而且凝血因子的消耗也干扰了血凝块的形成。
纤溶亢进与肝硬化时一种类似弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）的病症重叠，其称作“加速血管内凝血和纤维蛋白溶解（acceleratedintravascularcoagulationandfibrinolysis,AICF）”，但也可作为一种独立的疾病出现，表现为穿刺伤口或拔牙后的难治性出血，偶尔是在无明显创伤情况下的难治性出血[22]。
但由于缺乏可以普及的手段来明确识别该病症[如使用血栓弹力图（thromboelastography,TEG）或旋转式血栓弹力图（thromboelastometry,ROTEM）]，所以难于对肝硬化患者的纤溶亢进作出评估。
即使有这些能够反映血凝块形成和溶解全貌的检测方法，也尚未制定出得到广泛认可的轻度纤溶亢进标准。
肝细胞和Kupffer细胞也参与清除血液循环中的凝血因子和纤维蛋白溶解产物[23]。
所以，肝硬化患者的慢性肝功能损伤可能与纤溶亢进的多种机制有关：
●组织型纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator,tPA）水平升高，可促进纤溶酶生成[24]。
●α2-抗纤溶酶、凝血因子ⅩⅢ和凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombin-activatablefibrinolysisinhibitor,TAFI）水平下降[24]。
●纤维蛋白降解产物（如D-二聚体）的水平上升，会进一步干扰正常凝血。
●腹水具有纤溶活性，可通过胸导管进入全身循环[25]。
这些过程将单独作更详细的讨论。
（参见“止血概述”，关于‘血凝块清除和纤维蛋白溶解’一节）
促血栓形成改变 — 除了合成凝血因子，肝脏还合成内源性凝血抑制物[如蛋白S、蛋白C、抗凝血酶（antithrombin,AT，既往称为ATⅢ）]和纤维蛋白溶解因子，并且清除内皮细胞合成的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,VWF）。
肝病可能导致这些天然抑制物减少，因此可能促成血栓前状态。
肝病可能还与急性期反应物[如纤溶酶原激活剂抑制物1（plasminogenactivatorinhibitor1,PAI-1）]水平上升、VWF-清除蛋白酶ADAMTS13水平下降以及促血栓形成的内皮细胞的炎性改变有关。
（参见“止血概述”，关于‘凝血的控制机制及终止’一节和“止血概述”，关于‘血凝块清除和纤维蛋白溶解’一节）
血管内血流减少也会促成血栓前倾向，如门静脉循环淤滞和外周水肿所致的下肢静脉血流瘀滞。
感染（如细菌性腹膜炎）或慢性炎症状态可能会进一步加剧内皮反应性和/或血流的这些变化[26]。
虽然这些促血栓形成改变正受到越来越多的重视，但使用标准凝血试验是无法评估的。
肝病类型的意义 — 无论引起肝脏损伤的潜在原因是什么，很多肝病的凝血障碍是相似的，但也报道了一些差异。
例如[5]：
●胆汁淤积性肝病如原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,PBC）和原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis,PSC）对抗凝血机制的影响似乎没有那么明显，PVT的风险可能较高。
这种轻微的高凝状态可能是由血小板活性变化介导的[27-29]。
●非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）可能会有较高的促血栓形成风险。
●相比慢性肝功能不全，急性肝功能衰竭患者血小板减少发生率可能较低，但促凝和抗凝因子水平降低更严重。
常见临床问题
实验室检测异常 — 肝病患者的凝血功能常规实验室检查常会有异常，包括PT、INR、aPTT延长以及轻度血小板减少、D-二聚体水平升高，尤其是当肝脏合成功能受损较严重、门静脉压力升高时。
但是，这些检测很难预测肝病患者的出血风险，因为他们仅反映促凝血因子的改变[5]。
如果需要进行准确的止血检测，则全面黏弹性检测如TEG或ROTEM可能更为有用[2]。
TEG或ROTEM都是通过在凝血块形成时，评估探测针和杯之间的扭矩变化，由此描绘轨迹来反映血凝块产生和溶解的动态变化；血凝块形成时间和强度的参数可以从轨迹中读出（图1）。
在TEG检测中，小杯旋转而探测针是静止的；在ROTEM检测中，探测针旋转而杯是静止的。
关于黏弹性检测的参数和解读的进一步信息将单独介绍。
（参见“血小板功能检测”，关于‘血栓弹力图’一节和“创伤相关凝血病”，关于‘TEG’一节）
一般来说，关于肝病患者的TEG和ROTEM的研究显示，因为这些装置能够证实即使INR延长的情况下止血功能也相对得到保留，所以血制品的使用减少。
但是，关于显示黏弹性检测对于肝病有价值的证据仍然有限。
一项小型研究比较了51例肝硬化患者的血液标本的ROTEM检测参数，发现血凝块形成时间和最大血块强度是在肝硬化中最可能出现异常的参数；相比之下，在肝硬化患者的血液样本中有超过一半的凝血时间都是正常的[30]。
另有部分小型研究提示，黏弹性检测或许能预测肝病患者的高凝状态[6]。
在大多数患者中，对于无症状性实验室改变（如PT/INR或aPTT的延长、血小板计数减少），若考虑系肝病所致，我们不进行干预。
疑似维生素K缺乏的患者例外，这包括任何疑似营养不良和肝硬化，以及存在胆汁淤积性疾病、腹泻性疾病或使用抗生素的患者，我们会对这些患者予以补充维生素K。
几乎没有显示维生素K有效性的证据，但其毒性也可忽略。
在这种情况下，维生素K补充的常规剂量是口服10mg/d，连用3日；对于不能口服或可能无法充分吸收维生素K的患者（如腹水、肠水肿患者）则单次静脉给予10mg。
静脉输注的速度应缓慢（不超过1mg/min），以减少发生全身性过敏反应的风险。
由于使用新鲜冰冻血浆（FreshFrozenPlasma,FFP）可能存在大量的风险及花费（如输血反应、容量超负荷、门静脉压升高），且缺乏高质量的证据显示其可提供任何重要临床获益，我们并不使用FFP来“纠正”无症状的PT/INR延长。
（参见“血浆成分的临床应用”，关于‘副作用’一节）
尽管过去很多研究表明许多肝硬化患者的出血时间延长，但我们也不常规用出血时间作为风险评估的指标。
尚不明确出血时间用作肝硬化患者出血风险评估指标的效用。
需要进一步检查或可能进行干预的情况如下：
●出现较大或非预期变化（如新出现的PT或APTT延长或血小板计数减少）可能需评估原因，其原因可包括感染、新药物（一种或多种）或PVT，或肝病进展。
●严重血小板减少症（血小板计数<50000/μL），其可能的原因包括严重脾亢、药物反应或并发症，如PVT、DIC或接受肝素者发生的肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）。
若没有出血或不是即将手术，则需密切观察但不予输注血小板，除非血小板计数已达到临界值，如小于10000/μL-15000/μL。
以干扰素为基础治疗HCV感染会在短时间内加剧血小板减少，尽管其应用越来越少，但对凝血功能的长期影响可能是有利的。
在这种情况下血小板生成素受体激动剂（如艾曲波帕、罗米司亭）的应用将单独讨论，包括潜在获益（如耐受抗HCV治疗的能力）和血栓形成风险。
（参见“促血小板生成生长因子的临床应用”，关于‘肝脏疾病’一节）
出血和/或需要进行侵入性操作时可能需要更积极地纠正凝血障碍，尽管这应基于彻底的临床评估而不是仅根据实验室数据，如PT/INR，这些数据并不能全面地反映肝病患者的凝血特征。
（参见下文‘出血’和‘侵入性操作’）
肝病vsDIC — 肝病以促凝和抗凝因子的合成障碍为主，这些障碍归属于术语“加速血管内凝血和纤维蛋白溶解（AICF）”（参见上文‘止血障碍’）。
相比之下，DIC是由进行性血管内凝血酶生成伴凝血因子消耗导致。
（参见“成人弥散性血管内凝血的临床特点、诊断与治疗”）
然而，由于许多临床表现和实验室结果都相似，肝病和DIC可能很难鉴别，且这些病症都缺乏有高度敏感性和特异性的检测手段。
肝病患者是否存在DIC主要依靠临床判断。
还有可能应用某些实验室特征来帮助阐明总体状况。
例如：
●由于因子Ⅷ是在内皮细胞而非肝脏生成，肝病患者的因子Ⅷ水平通常会升高或正常。
但在DIC时，因子Ⅷ水平通常会降低。
●肝病患者的D-二聚体水平通常正常或轻度升高。
而在DIC时，D-二聚体水平可能显著升高，因为DIC会导致更明显的纤维蛋白溶解，但存在较大程度的重叠。
重要的是，肝病和DIC可能同时存在，因为肝病患者常有增加DIC发生风险的共存疾病，尤其是存在感染/脓毒症和/或恶性肿瘤的情况下。
（参见“成人弥散性血管内凝血的临床特点、诊断与治疗”）
避免使用的药物 — 现认为在肝病情况下发生止血再平衡的患者对凝血障碍因素的敏感性增加。
因此，避免使用增加出血和/或血栓形成风险的药物可能是合理的，除非获益明确超过风险（如，血栓性事件的急性期治疗）。
●我们通常避免使用非甾体抗炎药常规治疗疼痛和/或发热。
（参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”）
●我们通常避免使用抗血小板药物，如阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷），除非心血管疾病适应证已足以使这些药物的出血风险相对可以接受。
●应告知患者非处方药对凝血的潜在不良反应（如，银杏）。
（参见“银杏的临床应用”，关于‘安全性’一节）
非处方药的肝毒性和可加重肝病的药物将单独讨论。
（参见“药物性肝损伤”和“药物与肝脏：
代谢与损伤机制”和“草药和膳食补充剂的肝毒性”）
出血
处理出血的一般方法 — 出血的处理取决于出血的部位和严重程度及凝血障碍的程度。
静脉曲张出血在肝硬化患者出血中占有很高比例（约80%），现认为主要是一个门静脉压力升高进而引起血管异常的问题，而不是原发的止血障碍[31]。
（参见下文‘静脉曲张出血’）
但是，非静脉曲张出血也很常见，因肝硬化失代偿而住院的患者有1/5可见这种情况[32]。
我们的处理的方法取决于以下方面的具体情况[3]：
●是否存在其他共存疾病（如感染、尿毒症）？
●患者是否存在维生素K缺乏（胆汁淤积性疾病患者尤其有可能）?
●纤维蛋白原的状态如何（水平和功能）及是否存在纤溶亢进（尤其是体腔或穿刺伤口出血者）？
●血小板数目是否充足？
我们的治疗是基于涉及到哪种凝血障碍（一种或多种），具体如下（图2）：
●共存疾病–可治疗的共存疾病可在很大程度上促成凝血障碍，因此我们着眼于以下问题：
•感染–治疗伴随的感染，感染可能通过影响血管功能、内源性肝素类似物和血小板来损伤止血功能。
•尿毒症–改善肾脏状态，因为尿毒症可损伤正常血小板功能。
•门静脉高压–避免门静脉压力上升（如在无活动性出血或休克情况下积极输血）。
•解剖异常–处理任何可能有影响的解剖异常。
•DIC–DIC不常见，一旦发生（通过因子Ⅷ水平下降最易识别），则需识别并治疗潜在原因。
•抗凝–若患者正在接受抗凝剂治疗，是否中断抗凝和/或逆转抗凝剂效应需根据该抗凝剂的使用适应证和出血部位和严重程度个体化决定。
对于出血较严重且对抗凝治疗需求较小的患者[如，活动性胃肠道出血、围手术期静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）预防]，我们倾向于中断/逆转抗凝；对于预防血栓的需求较大且出血不那么严重的患者（如，机械性心脏瓣膜、鼻出血），我们倾向于继续抗凝。
●血凝块形成–若有条件，应监测血小板、纤维蛋白原水平并进行全面的止血检测，如TEG或ROTEM（参见上文‘实验室检测异常’）。
根据所识别的机制或促成凝血障碍的相应缺乏成分来决定给予哪种止血制品，而不是仅依靠某项实验室检查指标（图2）。
在大多数情况下，我们的治疗决策不受PT/INR和aPTT检测结果的影响，并且我们避免单用PT/INR检测结果进行出血评估。
邀请具有该领域专业知识的临床医生会诊可能会有所帮助。
•维生素K–对可能存在维生素K缺乏的患者（如疑似营养不良、胆汁淤积性疾病、腹泻性疾病、抗生素使用）给予维生素K。
如果我们不确定实际的状况，通常很可能会错误地给予维生素K。
如上所述（参见上文‘实验室检测异常’），几乎没有显示维生素K有效性的证据，但其毒性也可忽略。
出血患者的维生素K常规给药剂量是10mg，缓慢静脉输注（即不超过1mg/min）。
对于轻度出血，也可口服维生素K 10mg/d，连用3日。
在一次出血期间，我们通常不重复多次给予维生素K治疗。
•冷沉淀–对于活动性出血或难以控制的出血，在等待实验室检查结果期间给予一剂冷沉淀（如1袋/10kg体重）可能是合理的做法（表1），以纠正推测存在的低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症（纤维蛋白原功能异常）[12]。
（参见“血浆成分的临床应用”，关于‘冷沉淀’一节）
对于能够等待纤维蛋白原水平检测结果的患者，当结果出来时，可给予含纤维蛋白原成分的制品（首选冷沉淀，相比FFP其带来的容量负荷更小）以维持纤维蛋白原水平大于等于100-120mg/dL[3]。
对于纤维蛋白原水平不低于100-120mg/dL仍然持续的失血患者，推测其可能存在异常纤维蛋白原血症，一些专家也会给予冷沉淀（常规剂量，1袋/10kg体重）。
对于纤维蛋白原水平足够的患者，给予血浆制品的获益必须与门静脉压力升高的可能性进行权衡，尤其是静脉曲张患者，即使这些曲张静脉并不是出血部位。
我们通常避免进行促血栓形成风险更大的更积极的治疗，如凝血酶原复合物浓缩剂（prothrombincomplexconcentrates,PCCs）（表2）或重组活化因子Ⅶ（recombinantactivatedfactorⅦ,rFⅦa），因为这些制品比较昂贵且尚未显示出可对结局产生有意义的影响。
然而，如果给予了其他干预措施出血仍持续，可根据患者的个体情况适当应用这些制品。
目前相当期待评估肝硬化相关出血患者中PCCs应用的临床试验（如PROTON试验）的结果[3]。
由于FFP带来的容量负荷大，且可能对门静脉压力产生不良影响，我们通常也避免使用FFP。
只有对给予冷沉淀保证充足的纤维蛋白原后仍持续存在不明原因的出血，或需多次输注红细胞（redbloodcell,RBC）的患者，我们才考虑使用FFP。
●红细胞和血小板–监测全血细胞计数（completebloodcount,CBC）和血小板计数。
•输注血小板，使血小板计数维持在大于50,000-55,000/μL（若有活动性、严重性或中枢神经系统出血则血小板计数应>100,000/μL）。
•血小板功能缺陷（如，由尿毒症或药物引起）在一定程度上可通过黏弹性试验评估（如TEG、ROTEM）；但这一点尚未在肝病患者中进行充分研究。
如果出血严重且考虑有血小板功能障碍，可能适合给予血小板输注。
（参见“血小板输注治疗的临床及实验室问题”，关于‘血小板功能缺陷’一节）
•输注红细胞使血红蛋白水平维持在7g/dL以上。
对于无进行性、活动性出血的患者，可使用血红蛋白水平指导红细胞输注。
在某些情况下，如同时存在血管性疾病，可能适合将血红蛋白的目标水平定得更高。
（参见“成人红细胞输注的适应证和血红蛋白阈值”，关于‘急性出血’一节）
●纤维蛋白溶解–需对纤溶亢进保持高度怀疑，其表现为延迟出血或皮肤黏膜或穿刺伤口部位持续渗血。
牙科操作和口腔/黏膜出血者常见过度纤溶解。
采用黏弹性试验（如TEG、ROTEM或血凝块溶解时间）检测纤溶亢进可能也有帮助，尽管用来识别表现不那么明显的病例的确定性参数仍在评估当中。
对基于临床和/或实验室特征怀疑纤溶亢进的患者，宜给予抗纤溶药物。
现有药物包括氨甲环酸和氨基己酸，均可通过口服或静脉给药或浸湿的纱布给药（如牙科操作期间）。
用于肝病患者的最佳剂量尚未确定，可考虑采用根据其他情况（如，抗凝剂相关出血）推算出的剂量。
（参见“使用直接口服抗凝药的出血管理”，关于‘抗纤溶药物和其他促凝血治疗’一节）
静脉曲张出血 — 静脉曲张出血是一种常见且可能危及生命的肝病并发症，见于25%-35%的肝硬化患者，并且占肝硬化出血中的大部分[31]。
尽管静脉曲张时凝血功能检测异常特别令人担心，但是目前认为静脉曲张出血的主要原因是局部血管变形和血流动力学改变（如门静脉压升高），而非出血素质[5]。
止血机制似乎仅有短暂作用，比如可见不稳定的“血小板栓”或乳头征（有时在曲张静脉裂口处较为明显）。
所以，预防和治疗出血的最重要干预手段是降低门静脉压力和结扎出血部位。
（参见“静脉曲张出血的一般治疗原则”和“急性静脉曲张出血患者实现止血的方法”）
对于采取了这些干预措施后仍存在活动性出血的患者，宜将促止血药物用作补救治疗。
然而，必须将潜在获益与风险相权衡，如血浆输注会引起门静脉压升高，以及应用凝血因子浓缩剂会增加血栓形成风险。
虽然rFⅦa或PCC偶尔被试用于临时应付不稳定的情况，但尚未见针对无法控制的出血充分评估rFⅦa或PCC的研究。
侵入性操作
针对侵入性操作的一般处理方法 — 支持进行侵入性操作给予FFP以“纠正”PT/INR这一做法的证据几乎没有。
尚缺乏显示临床获益的试验数据，且INR作为目标值和测量出血风险（非华法林抗凝治疗的情况下）的基础并不适用于肝硬化性凝血病患者，其病理生理学完全不同于华法林抗凝。
我们的一般做法是改善肾功能状态，并治疗感染等共存疾病，这与对出血患者的做法一样（参见上文‘出血’）。
若有条件则全面评估血凝块形成过程，没有的话就检测纤维蛋白原和血小板计数。
我们通过限制容量扩张来尽量避免侧支循环血管床的扩张充盈[5]。
因为门静脉系统支流的毛细血管床的黏膜充血，我们有时会在实施胆道括约肌切开术和高风险息肉切除术等干预措施前即时输注奥曲肽。
对于这些病例，我们采用单次静脉推注50μg，而非静脉输注。
这是基于我们的临床经验，尚缺乏有关最佳剂量的高质量证据。
采用一种缓慢、有条不紊的方法控制胃肠道黏膜破口可能降低出血风险。
一项试验证实了通过全面血凝块生成检测来指导血制品应用的价值，该试验将60例进行侵入性操作的肝硬化患者随机分配至采用TEG检测或医院标准检测[33]。
对于TEG组患者，若反应时间大于40分钟（本研究的正常参考范围是12-26分钟）则给予FFP，若最大振幅（maximumamplitude,MA）小于30mm，则给予血小板（图1和表3）。
对于标准检测组患者，若INR大于1.8则给予FFP，血小板计数小于50,000/μL则给予血小板。
TEG组的总体血制品使用率较低（17%vs100%）。
TEG组患者无一例出血，而对照组发生1例出血（大量穿刺放液后腹腔积血）。
一般说来，血小板计数在50,000-100,000/μL，有利于凝血酶的生成，并提供合理的目标和充足的凝血酶底物（纤维蛋白原）。
不同侵入性操作所需的血小板计数阈值将单独介绍（参见“血小板输注治疗的临床及实验室问题”，关于‘为侵入性操作准备’一节）。
如上所述，在进行操作前我们并不依据PT/INR数值常规给予FF
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