见 证 取 样 送 检 委 托 书.docx
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见证取样送检委托书
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月20日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
原土试验项目：
重型击实
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
黄土
设计强度等级
出厂批号
配合比
进场批量
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月21日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
20160260委托编号
产品名称：
埋地排水用钢带增强聚乙烯（PE）螺旋波纹管试验项目：
环刚度、环柔度、冲击性能等常规实验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
DN400*SN8
设计强度等级
出厂批号
D2015-J11369
配合比
进场批量
500m
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2015-4
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
天卓
掺合料及用量
代表部位
污水管
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
湘质安12-2113
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月21日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
20160260委托编号
产品名称：
埋地排水用钢带增强聚乙烯（PE）螺旋波纹管试验项目：
抽样检验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
DN600*SN8
设计强度等级
出厂批号
D2015-J11369
配合比
进场批量
500m
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2015-4
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
天卓
掺合料及用量
代表部位
雨水管
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
湘质安12-2113
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@25
设计强度等级
出厂批号
6605870
配合比
进场批量
55.4t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
3、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@25
设计强度等级
出厂批号
6605870
配合比
进场批量
55.4t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
挡土墙
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
4、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@22
设计强度等级
出厂批号
6605798
配合比
进场批量
26.1t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
5、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@22
设计强度等级
出厂批号
6605798
配合比
进场批量
26.1t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
挡土墙
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
6、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@18
设计强度等级
出厂批号
8607995
配合比
进场批量
47.5t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
7、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@18
设计强度等级
出厂批号
8607995
配合比
进场批量
47.5t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
挡土墙
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
8、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@20
设计强度等级
出厂批号
6603078
配合比
进场批量
3.3t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
9、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@20
设计强度等级
出厂批号
6603078
配合比
进场批量
3.3t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
挡土墙
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
10、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@12
设计强度等级
出厂批号
8607944
配合比
进场批量
2.6t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
11、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@12
设计强度等级
出厂批号
8607944
配合比
进场批量
2.6t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
挡土墙
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
12、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@28
设计强度等级
出厂批号
6605627
配合比
进场批量
23.7t
试件成型方法
出厂质量证明
试件养护条件
出厂质量等级
塌落度（或稠度）
出厂日期
2016.10.19
分层度
生产厂名
外加剂及用量
供应商
掺合料及用量
代表部位
桩基
成型日期
样品重量
送样日期
样品件数
代表部位
取样人
证号
湘质安12-1064
样品件数
见证人
证号
收样人
施工单位：
湖南省第四工程有限公司电话：
检测单位：
邵东县中信建设工程质量检测有限公司电话：
取样说明：
监理单位：
（章）
年月日
业主单位：
（章）
年月日
施工单位：
（章）
年月日
收样记录：
检测机构：
（章）
年月日
注：
1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
13、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托书
邵质监统编TGHD-2016-
委托单位（公章）2016年10月24日工程名称：
昭阳大道（连云路）立交桥与昭阳大道（金声路-国平路）道路改造工程工程编号：
0378委托编号
产品名称：
钢筋试验项目：
拉伸试验
材料（成品）送检试块（件）送检
样品编号
样品编号
规格型号
HRB400@28
设计强度等级
出厂批号
6605627
升级会员 