学生小讲课：胆道疾病的学习.ppt

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胆道疾病,湖州师院医学院附属第一医院外科黄三雄,肝内胆管:

一、二、三级肝外胆管:

胆总管,直径1cm,分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角（Calot三角）胆道血管与淋巴胆道神经生理功能,胆道解剖与生理,胆道疾病,Bus,X-ray（平片,上腹,静脉造影）PTC（percutaneoustranshepaticCholangiography）PTCD,ERCP（endoscopicretrogradeCholangiopancreatography）.CT,MRI,常用的辅助检查方法,胆道疾病,胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石（肝石）胆固醇性胆色素性混合性,胆石病（症）（Cholithiasis）,分类:

部位:

概述:

流行病学,胆道疾病-胆囊结石,胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病,胆道疾病-胆囊结石,临床表现:

无症状（SilentStone20%40%）胆绞痛,消化道症状,Mirizzisyndrome,黄疸.转归:

无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎,胆道疾病-胆囊结石,B超无症状的胆囊结石的治疗问题:

有争议胆囊切除（OC.MC.LC）胆总管探查指征:

CBD扩张,CBD结石,肿瘤?

黄疸与胰腺炎病史,诊断和治疗:

胆囊结石,Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunction,LaparoscopicCholecystectomy（LC）,禁忌症,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性肝外与肝内,分类:

胆道疾病-肝外胆管结石,病理:

梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎（急,慢）临床表现:

腹痛,发热,黄疸（Charcot三联症）体检:

剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.实验室检查:

血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:

肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.,胆道疾病-肝外胆管结石的治疗,手术原则:

取尽结石,解除狭窄,通畅引流方法:

胆总管探查引流:

适应症,“T”管放置于拔除的指征胆肠吻合:

适应症及方法（Roux-y）Oddis扩约肌成形及EST.,胆道疾病-肝内胆管结石（Hepatolithiasis）,病因病理:

感染,狭窄,胆汁代谢异常临床表现:

与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌治疗:

手术原则同肝外胆管结石HCJ（高位胆管空肠Roux-y吻合）,肝叶切除残余结石反复胆道镜取石,左肝内胆管结石,胆囊结石和肝内外胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,胆道疾病-胆道感染,急性结石性胆囊炎:

胆囊粘膜机械性损伤病因:

细菌感染,其他因素病理:

单纯性,化脓性,坏疽性鉴别诊断:

消化道穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎.治疗:

保守,手术:

切除,切开急症手术指征:

保守无效,胆囊明显大,张力高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔,胆道疾病-胆道感染,急性非结石性胆囊炎病因:

不明,危重病人,长期TPN,感染病人病理:

与结石性相同,但坏死穿孔率高.诊断:

易误诊治疗:

切除造瘘,手术,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST病因病理:

结石,蛔虫,肿瘤,肝总管结石和胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS）多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：

常见菌：

G-（大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G+（肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症）（+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：

WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：

胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：

紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：

非手术治疗：

抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD、ENAD、EST手术治疗：

力求简单，尽量避免一期内引流,治疗,胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG）,肿瘤性：

腺瘤、腺癌非肿瘤性：

炎性、胆固醇性、腺肌症,分类,恶性可能：

单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者,影像学结果与病理的关系：

治疗,随诊观察、手术,胆囊息肉样病变,胆道肿瘤-胆囊癌,流行病学：

占胆道疾病的0.4%3.8%女男，年龄60岁病因：

不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，肉芽肿，腺肌症等,分期：

Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌层（无淋巴结转移）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）IV胆囊壁全层（有淋巴结转移）V侵犯肝或邻近脏器治疗：

单纯胆囊切除胆囊癌根治术（范围）姑息手术疗效：

五年生存率5%我院（1992.1-2000.7）110例根治术后五年：

13%,胆道肿瘤-胆囊癌,病理：

腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌,转移途径：

淋巴转移直接侵犯,胆囊腺癌,胆道肿瘤-胆管癌,定义：

左右肝管至胆总管下端相关疾病：

结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿类型:

乳头状、结节状、弥漫性腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）典型症状：

无痛性黄疸进行性加重Courvoisierssign治疗：

手术上段癌同胆囊癌下段癌同胰头癌（Wipple）疗效：

胆囊癌与胰腺癌我院（1992-2000）90例根治术后五年生存率23%,肝门部胆管肿瘤,右肝管胆管癌,右肝管胆管癌行半肝切除术,胆管癌（Longmire分型）,I型7%低位中位高位II型8.5%21.5%13.4%65.4%IIIa型6%IIIb型7.5%IV型69%,张柏和，2002年，195例姜小清,2007年,214例,肝门部胆管癌分型及分期（肝总管和左右肝管）,名称分型或分期的依据1.Bismuth分型癌肿的解剖学部位2.分期法癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度3.T分期法癌肿部位及范围、门静脉是否受累、有无肝叶萎缩4.AJCC（pTNM）分期法手术后病理结果,BismuthH分型,（BismuthH,1988）,Gazzanign的分期法,Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉期a期：

肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；b期：

肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；期：

肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部,T分期法,T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累（阻塞、浸润）T4期出现下列情况者：

肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管；门静脉主干为肿瘤浸润性包绕,AJCC胆管癌（pTNM）分期法,T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织（Tla）或肌纤维层（Tlb）；T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；T3指癌肿累及邻近组织。

N1指胆囊管、胆总管周围和或肝门部淋巴结转移；N2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。

M0指无远处转移；M1指有远处转移。

胆系肿瘤的实验诊断方法,血清：

DBil（正常-800umol/L）、CEA,CA19-9（90%507u/ml）影像学：

B超、CT,CTRCP、MRCPERCP、PTC、血管造影,肿瘤相关抗原检测：

迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物CEA、CA50和CA19-9在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高以血清CA19-9价值较高，当CA19-9100U/ml时诊断胆管癌的敏感性为75%、特异性为80%，公式CA19-9（CEA40）对胆管癌的诊断准确率为86%在胆道感染得到控制时，血CA19-9222U/ml时应高度怀疑为胰胆管癌,B超,无创、可重复检查为首选检查肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声,内镜超声,可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况分辨率高、不受气体干扰，可弥补B超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌,常规动态CT,可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大-萎缩综合征无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；广泛应用,CT示：

肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”,肝门部胆管（结节型）：

CT示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化,螺旋CT血管成像,重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影,MRI,肝门区肿块在T1加权时为低信号，T2加权时高信号，增强扫描可有强化软组织分辨力和清晰度高于CT，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，,MRCP,用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广,正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现,PTC,肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架不足：

肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，,ERCP,能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；可有胆道感染等严重并发症，应用少；可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架,PET,可清晰显示小的病灶（1cm）和转移灶灵敏度高，对判断有无转移、能否切除等有较高价值，但费用昂贵,术前细胞组织学诊断：

经PTCD或ERCP采用细针穿刺、细胞刷刷取细胞、胆汁脱落细胞和活检钳活检等组织细胞学检查方法诊断的阳性率为4585不足：

敏感性较差，假阴性率高；并可出现胆漏、胆管炎等并发症,肝门部胆管癌的鉴别诊断,良性疾病1）肝内胆管结石及狭窄2）原发性硬化性胆管炎3）Mirizzi综合征，Matson综合征,良性息肉4）手术后胆管狭窄恶性疾病1）转移性肿瘤-胰癌、胃癌、淋巴系统肿瘤2）肿瘤侵犯-胆囊癌、胆囊管癌3）胆总管中下段癌、胰头癌4）管腔阻塞-肝细胞癌、肝管内癌栓,肝门部胆管癌（I型）,肝门部胆管癌（II型）,肝门部胆管癌（IIIa型）,肝门部胆管癌（IIIb型）,肝门部胆管癌（IV型）,胆管恶性肿瘤,硬化型-狭窄、闭塞结节型-隆起乳头型-肿物、占位侵润型-广泛狭窄癌栓型-充盈缺损,提高肝门部胆管癌手术切除率的几点经验,合理的手术方案I，II型肝门部胆管癌骨骼化切除+肝门胆管空肠吻合IIIa/b型肝门部胆管癌骨骼化切除+右/左半肝切除+全尾状叶+左/右肝门胆管空肠IV型肝门部胆管癌骨骼化切除+扩大右/左半肝切除+全尾状叶+左/右肝门胆管空肠或者肝门部胆管癌姑息切除+胆管内支架+肝门板空肠吻合+手术后放疗,经验,肝门胆管癌根治术,我们的经验,分两步走，三项检查法第一步：

通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤,第二步：

采用三项检查：

（1）血清CA19-9值测定（若222U/ml）

（2）电脑彩超（3）CT或MRI、MRCP如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。

中下段胆管癌的诊断,影像学诊断：

薄层增强CT、十二指肠镜+内镜超声价值较高胆汁脱落细胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras检测等,尚有争议的几个问题,术前是否减黄？

肝移植治疗肝门胆管癌ERCP在胆道肿瘤中的应用指征,取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用方式：

PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流,术前是否减黄？

肝移植,适应证：

对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范围大（BismuthIV型）且无其他部位转移者手术死亡率为10，5年生存率为2353术后复发率较高，5年内复发率约3050到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段,ERCP在胆道肿瘤中的应用问题,肝门部胆管癌：

采用“两步三项检查法”已能作出诊断、有手术指征并无手术禁忌时，应直接手术探查MRCP可替代ERCP的诊断价值ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作,中下段胆管癌,插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作,原则,应根据“合理、有效、简便、无创、费用低”的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合尽量避免采用创伤性检查,病例分析,患者，男性，56岁，因“右上腹阵发性痛一月，眼黄一周”入院。

近一周反复畏寒、低热，伴恶心，呕吐，抗炎解痉治疗可缓解。

查体：

BP:

85/45mmhg，神志清，精神软，消瘦，巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及，心肺（-），右上腹轻压痛，无肌卫，无腹块，移浊（-）。

B超提示肝内胆管轻度扩张，胆总管下段高回声影，血AMY：

50U/L。

WBC：

14*1091.首要诊断？

进一步检查项目？

2.鉴别诊断？

3.治疗措施？

Thanks!