门诊病历书写.ppt

门诊病历书写.ppt

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口腔检查与门诊病历书写,李瑛,口腔门诊病历书写,一.门诊病历规范书写的重要性门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管理的薄弱环节,随着医疗事故处理条例的实施，对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。

现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是医疗责任定性的依据，其法律地位不容忽视。

口腔门诊病历书写,门诊病历也是评价医疗质量的重要依据，是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平，是考核医务人员的重要内容，门诊病历书写质量的好坏，从一定程度上反映医务人员的医疗责任心和工作态度。

口腔门诊病历书写,2008年8月16日卫生部国家中医药管理局文件卫医发（2002）190号关于印发病历书写基本规范（试行）的通知（略）,口腔门诊病历书写,病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记录的行为。

口腔门诊病历书写,第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

口腔检查与门诊病历书写,第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,口腔检查与门诊病历书写,第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

口腔检查与门诊病历书写,第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

口腔门诊病历书写,第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

口腔门诊病历书写,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

口腔门诊病历书写,二、门诊病历的格式和内容病历书写要求具有科学性和准确性。

书写时一律使用医学用语，字迹要清晰，禁止涂改、伪造。

口腔门诊病历书写,病历的基本内容和书写要求如下：

（一）病史采集：

是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工作。

医师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解疾病发生、进展、治疗经过以及患者全身状况。

病史采集的内容包括患者的主诉、口腔病史、全身病史，以及患者的一般资料。

口腔门诊病历书写,1、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位、婚姻状态、家庭住址、联系方式以及药物过敏史。

2、病史1）主诉:

指患者前来就诊要解除的主要痛苦。

主诉=主要症状+发生部位+持续时间,口腔门诊病历书写,2）口腔病史现病史：

围绕患者主诉进行，询问患者的主要症状，发生部位，时间、诱发因素及治疗过程。

既往史：

与现有口腔疾病有关的既往疾病和治疗史3）全身病史传染病史、系统病史、过敏史和用药史、心理和精神病史。

口腔门诊病历书写,

（二）口腔检查和诊断是口腔医学生必须掌握的基本技能。

掌握常用的检查方法，对选择性检查掌握其适应症、方法以及结果的判读。

口腔门诊病历书写,1.口腔检查的准备检查常备器械、调节好牙科综合治疗台和灯光、带好口罩、帽子，对操作区的台面、调节灯光的把手覆盖一次性薄膜，并注意更换，避免交叉感染。

口腔门诊病历书写,2.口腔检查的方法1）一般检查a.视诊：

全身健康状况、颌面部情况（是否对称有无畸形）、口腔软组织（牙龈、口腔黏膜、舌体舌乳头的情况、唾液腺导管口的分泌）牙齿和牙列。

口腔门诊病历书写,b.探诊可检查：

1、龋或缺损的部位、深浅、质地、是否敏感及露髓；2、充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；3、牙本质敏感的确切部位和敏感程度。

4、用牙周探针探测牙周袋的深度，龈下牙石的部位及数量。

5、检查瘘管的方向,口腔门诊病历书写,c.叩诊叩痛的结果记录（）（）（）（）（）d.扪诊检查根尖周组织是否存在炎症和牙合创伤。

扪可疑病变部位，了解病变部位扪痛、波动感、范围。

对颌面部的肿物要注意皮肤的温度、湿度、硬度与弹性，病变的范围、深度、形态、大小以及与深部组织和皮肤或粘膜的关系，活动度、触痛，对骨折还要看骨的连续性，有无台阶压痛、骨擦音或异常活动。

口腔门诊病历书写,e.咬诊检查根尖周膜是否存在炎症、创伤，牙齿的合关系，颌干扰早接触的部位。

分为：

空咬法、咬实物法、咬合纸法。

口腔门诊病历书写,f.牙齿松动度检查1度松动牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1mm以内2度松动牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1-2mm，且伴有近远中方向活动3度松动牙向唇（颊）舌方向活动幅度在2mm以上，且伴有近远中及垂直方向活动。

口腔门诊病历书写,2）特殊检查a.牙髓温度测试法：

冷测法、热测法b.牙髓活力电测法c.X线片检查d.窦道检查法e.碘酊染色法f.麻醉检查法,口腔门诊病历书写,g.光纤透照检查法h.唾液腺分泌检查i.牙周袋测量j.全景x线检查，x线头影测量术，x线造影检查，CT检查、MRI检查k.穿刺、活体组织检查,口腔门诊病历书写,（三）口腔病历记录牙位的书写符号恒牙87654321123456788765432112345678乳牙EDCBAABCDEEDCBAABCDE,口腔门诊病历书写,国际牙医协会（FDI）建议的牙位记录法恒牙：

1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738乳牙：

5554535251616263646585848382817172737475,口腔门诊病历书写,窝洞的书写符号：

切端：

I（incisalsurface）颊侧：

B（buccalsurface）舌侧：

L（lingualsurface）牙合面：

O（occlusalsurface）唇侧：

La（labialsurface）近中：

M（mesialsurface）远中：

D（distalsurface,口腔门诊病历书写,口腔门诊病历书写,口腔门诊病历书写,口腔门诊病历书写,根据病情制定治疗计划

（一）一般原则1、已完成口腔检查和诊断2、已完成患者的评估3、内容包括主诉牙合其他患牙的系统治疗方案。

4、治疗的顺序：

一般首先控制主诉牙的急症或进行主诉牙的治疗。

5、口腔健康指导6、患者知情同意,口腔门诊病历书写,

（二）治疗顺序复杂病例的治疗目的常需要分阶段进行，一般包括急诊期、控制期、治疗期和维护期。

1、急诊期：

迅速解除患者的痛苦。

2、控制期：

终止疾病的进展，消除引起症状的原因。

3、治疗期：

治疗患牙所患疾病，恢复咀嚼功能。

4、维护期：

观察病变愈合情况、检查患者自我保健的执行情况。

口腔门诊病历书写,口腔门诊病历书写,口腔门诊病历书写,书写要求1.首先记录主诉牙，也就是引起主要症状的患牙。

先记录牙位，再按照口腔检查顺序，记录一般检查的检查结果，如视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬诊及松动度情况。

再描述所选择的特殊检查的结果，记录阳性体征。

结合病史也应记录有意义的阴性所见。

口腔门诊病历书写,2.记录非主诉牙的牙体牙髓疾病及治疗情况。

3.记录牙周、粘膜、牙列和颌面部阳性所见。

4、诊断：

主诉牙的诊断包括牙位、和疾病名称，要求名称正确、依据充分。

口腔门诊病历书写,5、治疗设计：

根据治疗设计原则，做出全面的治疗设计。

6、治疗记录：

应记录患牙牙位及龋洞、缺损或开髓的部位（符号），以及治疗中的关键步骤及其所见。

口腔门诊病历书写,如：

龋的治疗吗，应记录去腐后的深度、有无露髓、敏感程度、所用充填材料和所做的治疗。

牙髓病的治疗时，应记录开髓的情况，是否麻醉、有无出血、出血的量及颜色、拔髓时的牙髓的外观、根管数目及通畅程度。

口腔门诊病历书写,根管治疗时，应记录各根管预备的工作长度，预备情况（第一支锉及最后一支锉的型号）、所封药物及根充材料、充填后X线结果，以及治疗过程中出现的其他情况。

口腔门诊病历书写,复诊病历记录应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划。

病历书写完毕后，医生应签名，实习或进修医生还应请指导教师签名。

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