广丰裕丰医院等级评审整改报告.docx
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广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰县卫生局：
2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教
育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、HISS系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：
HISS系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：
经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：
医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：
已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：
已加强病房应急及便民设施装置配置，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：
现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：
院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。
决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：
制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。
计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：
制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：
建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。
同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：
已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：
建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：
在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题
整改：
组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。
建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显着位置无规范警示标识的问题
整改：
在放射科、X光室、CT室机房显着位置贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：
建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。
医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题
整改：
制定了主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，实行非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度，促使医务人员对（不良）事件报告的主动性。
3、防范医疗风险相关知识、技能教育与培训力度不够
整改：
2013年1月上旬组织全院职工进行防范医疗风险相关知识和技能培训，使全院职工提高防范医疗风险的意识，同时增强防范风险的技能。
4、护士对患者风险评估及主动告知落实不够
整改：
一是护理部加强了护士对患者风险评估及主动告知知识的知识培训，通过培训提高护士对患者风险评估的知识和主动性；二是护理部加强督查指导力度，促进护士对患者风险评估的落实工作。
三、医疗质量管理方面存在的问题整改如下：
1、医院急诊手术指导制定不切医院实际
整改：
按一级医院所能开展的手术级别，制定了符合本院实际的急诊手术指导管理制度及流程，使临床医师施行急诊手术有章可依，按流程操作。
2、术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度落实存在问题
整改：
组织医护人员进行术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度的学习培训，要求难度较大及大手术病人都必须进行术前讨论，每1例手术病人都要进行安全核查和手术风险评估。
医务科加强督查力度，将术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估等制度落到实处，确保手术的安全性。
3、重大手术报告审批目录存在问题
整改：
根据本院手术目录制定了需要审批的重大手术报告审批目录，医师按重大手术报告审批目录进行报告审批。
医务科加强督查力度，发现问题立即解决。
4、非计划再次手术没有按流程进行管理
整改：
加强外科医师非计划再次手术管理制度与流程的学习培训，使医师掌握按非计划再次手术进行管理的重要性，要求非计划再次手术必须主动以书面形式上报医务科，医务科加强督查力度，确保非计划再次手术按流程进行管理。
5、没有定期开展手术质量评价
整改：
提高手术医师对定期手术质量评价重要性的认识，实施定期开展手术质量评价是保证医疗安全，提高医疗质量的重要内容；医务科要加强督查力度，对未定期进行手术质量评价的人员进行告诫和必要的经济处罚。
6、未建麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程
整改：
已制定了麻醉过程中的意外与并发症的处理规范及流程，同时要求麻醉医师能熟练掌握处理规范与流程。
7、没有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序
整改：
制定了裕丰医院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师资格按授权管理制度与流程进行管理。
8、医院独立实施麻醉医师不具备中级以上专业技术职称
整改：
根据外科手术工作需要，降低麻醉风险，现已聘请一名中级职称麻醉医师独立实施麻醉操作。
9、没有手术用血前评估和用血疗效评估
整改：
加强《医疗机构临床用血管理办法》培训、学习，要求手术医师按要求做好用血前的评估和用血疗效的评估工作，同时做好用血的各项检查项目，并做好医疗文书资料记载。
医务科要加强对临床用血科室的评估督查工作，确保安全用血。
10、急诊科医护人员不具备高级心肺复苏基础理论，基本知识和操作技能
整改：
加强急诊科医护人员心肺复苏基础理论培训、学习和技能操作培训，提高医护人员高级心肺复苏技术操作技能。
医务科、护理部不定期进行心肺复苏操作考核。
11、没有为急诊留观患者建立留观病历
整改：
对急诊留观患者已建立规范的急诊留观病历。
医务科加强了留观患者是否建立留观病历的督查力度，使急诊留观病历更加规范，避免引起不必要的纠纷。
12、保持病案的可获得性较差，病案归档率低
整改：
制定了医院病案管理质量控制实施办法和病案质量管理相关奖惩措施，明确了病历的时限，实施奖惩，提高病案及时归档率。
医务科、病案室加大了病案归档管理督查力度，对拖欠不交者，不仅实行经济处罚，同时在院周会进行通报批评。
13、侵入性操作没有知情同意书
整改：
加强侵入性操作医师知情同意知识的培训、学习，提高医师知情同意的重要性认识。
医务科加强督查力度，确保患者的知情权得到落实。
14、存在病历、医嘱书写不规范和病程记录不及时现象
整改：
加强临床医师病历书写基本规范和处方管理办法的学习，提高病历、医嘱书写质量，同时按病历书写要求及时做好病程记录。
医务科、质控组每月对运行病历、归档病历进行一次系统检查，发现问题限时整改。
15、存在一类手术抗菌药物应用不规范和诊断错误现象
整改：
加强I类手术切口预防使用抗菌药物规范的培训、学习，提高I类手术切口预防使用抗菌素的认识；要求临床医师认真学习《现代临床疾病诊断学》，学习专业理论知识，同时要加强“三基三严”培训，不断提高业务水平。
16、疾病编码、手术编码没有达到新的规定
整改：
自从评审专家组提出整改意见后，病案室已用卫生部6位数疾病编码，手术编码已用江西省外科手术编码。
17、出院指导不具体、不规范
整改：
医务科加强了患者出院指导书写内涵的督查力度，每月检查一次，对敷衍对付的，进行结果反馈，要求其整改。
通过督促检查，现在出院指导内容比较具体，书写比较规范。
18、中医科有关规范未落实
整改：
加强了中医科规范化管理落实，中医科已按中医有关规范进行操作。
19、相同项目检查在短期内多次进行
整改：
提高临床医师合理检查重要性认识，已制定了不合理检查
不合理治疗检查管理制度和惩罚措施。
医务科加强检查力度，确保合理检查措施落实到位。
20、医院感染的相关规章制度未能结合医院实际制定
整改：
院感科已结合医院实际修订了新的可操作性的规章制度，修改或废弃了不符合医院实际的制度。
21、手术室的器械清洗消毒未按规定流程落实到位
整改：
手术室对器械清洗水池进行了改造，现已按规定标准流程清洗、消毒落实到位。
医务科、护理部、院感科加强了检查力度。
22、对职业暴露的监管不够
整改：
院感科每月进行一次职业暴露的监管，对每次监督管理的结果做好记录，并做好反馈、通报、整改工作。
23、在抗菌药物监管中，临床合理使用抗菌药物的指导不够
整改：
院感科加强了临床合理使用抗菌药物的指导工作，组织临床医师学习卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，并按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》精神，制定了合理使用抗菌素的奖惩办法。
24、留置导尿管所致的泌尿系统感染的控制质量监测未做，无统计报表印证
整改：
院感科已根据留置导尿管所致泌尿系统感染的控制质量监测要求，设置了监测表格和统计报表，并根据要求做好监测工作。
24、医院对职工未进行感染性疾病的相关知识培训
整改：
2013年1月17日下午请县皮防所艾滋病防治科管科长对全院职工进行了一次艾滋病防治知识培训。
今后将加大感染性疾病知识的培训工作，提高医务人员对感染性疾病的认知水平，并做好上报、隔离宣传教育、转诊工作。
25、处方、医嘱、药品书写不规范
整改：
组织临床医师学习《处方管理办法》要求临床医师必须按《处方管理办法》和卫生部“医嘱书写要求及格式”要求书写处方与医嘱。
同时药剂科、医务科加强督查，对不规范处方及医嘱进行反馈、通报、整改，不断提高处方及病案质量。
26、麻、精药品管理不够完善
整改：
在医、药人员中加强了对麻、精药品的管理知识的学习培训工作，进行了《麻醉药品和一类精神药品的管理条例》的培训，将麻、精药品的管理落实到人，实行“五专”管理。
药剂科、医务科做好督查工作，使麻、精药品做到安全管理。
27、一类切口手术预防使用抗菌药物不合理，存在用法用量不合理和联合用药不合理的问题
整改：
组织临床医师认真学习卫生部关于I类手术切口预防使用抗菌素规定，要求临床医师严格执行卫生部I类手术切口预防使用抗菌素的有关规定。
制定了“围手术期预防性使用抗菌药物管理规定”、“抗菌药物临床应用指导原则”等制度，并制定了不合理和不规范使用抗菌素的奖惩制度。
院感科、医务科加强管理力度，促使各项制度落实到位，做到合理应用抗菌药物。
28、住院患者抗菌药物使用率和门诊处方抗菌药物使用比例过高
整改：
加强《抗菌药物临床应用管理办法》的培训学习，医院制定了抗菌药物临床合理使用管理办法，并按科室专业特点制定抗菌药物比例。
进一步规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，保障医疗质量和医疗安全，对不合理使用或超比例用抗菌药物的科室和个人进行相应的经济处罚。
四、护理管理方面存在问题整改如下：
1、医院对护士的规范化培训不够
整改：
医院计划2013年对在岗护士进行规范化培训。
培训方法：
一是采取送出去短期进修，学习先进的护理知识和技能；二是请市、县医院有经验丰富的护士来院进行专题讲座，不断提高护理人员专业素质。
2、护理人员配置不足
整改：
护理部已按条件招聘有上岗证的护士3人，充实护理工作岗位，现已按床位数配齐护理人员。
3、无护理工作重点及总结，护理质控目标不明确
整改：
加强护士长护士的培训，提高护士长护理管理水平，并要求护理工作要有重点及总结，制定护理质量控制目标，使每个护士都知道本班质量控制目标，护理部每月对护理质控目标进行检查，并对检查结果进行反馈、通报、提出指导性整改意见。
4、护理安全管理不够
整改：
医院制定了护理安全管理措施，护士长、护理部主任定期或不定期的进行安全检查。
护理部对检查结果进行反馈，通报、提出指导性整改意见。
5、未能体现持续改进
整改：
加强护理部工作持续改进工作，不断总结护理管理工作，对存在的缺陷进行原因分析，提出整改措施进行持续改进，不断完善、提高护理管理水平质量和工作质量，使患者身心得到优质的护理。
6、对患者基础护理及健康教育落实不到位
整改：
护理部加强了基础护理管理、健康教育工作。
要求每名护士熟悉基础护理与健康教育的内容和如何做好基础护理、健康教育，把基础护理健康教育工作落实到实处。
医院2013年将进一步完善护理工作制度，和护理常规操作的培训，使临床护理工作能有效落实。
要强化护理管理，促进护理质量的持续改进和提高。
按照分级护理的原则，完善护理基础工作规范、明确责任制、整体护理服务内涵、促进护理各项工作更加优质、高效、便捷、安全。
使我院的护理工作整体水平上一个新台阶。
五、医技管理方面存在的问题整改如下：
1、医院放射科未开展透视、钡餐检查项目
整改：
医院制定了临床检查要求。
放射科已按规范开展了透视、钡餐检查项目。
2、未见疑难病人随访登记本
整改：
放射科已按要求建立了疑难病人随访登记本，现已按要求进行随访。
3、报告单有检查时间，无报告时间
整改：
现所有的报告单都按要求填写报告时间。
4、检验科未分区，无生活区
整改：
检验科已按功能进行相对分区，生活区已在检验科
楼层调整了一个房间。
5、各种登记本不统一，凌乱
整改：
医院已统一印制了检验科各种登记本，现已按要求进行登记。
6、化验单免责声明无时间内容
整改：
化验单免责声明已按要求增加了时间和内容。
7、医院进一步加强临床医技联席会议制度的落实
整改：
医院已建立了临床医技联席会议制度，制度要求每半年至少召开一次会议，医院已责成医务科按时组织召开。
六、医德医风方面存在的问题整改如下：
1、医院要进一步加强医德医风建设考评和奖惩等制度的落实
整改：
医院加强了医德医风建设，制定了医德医风教育和医德医风考核制度，医德医风考评实施细则，将医德医风考评与医务人员评先、评优、晋职、晋升、岗位聘用，绩效工资挂钩。
2、要让职工熟悉本岗位的相关规章制度
整改：
已将职工岗位职责和制度发到科室和每位职工，要求熟悉本岗位职责和工作制度，按照各岗位职责和制度做好本职工作。
七、运行监测方面存在的问题整改如下：
每门诊人次费用，每住院人次费用均超，不达标
整改：
制定了控制每门诊人次费用和每住院人次费用的管理办法，将门诊人次、住院人次与医生的绩效工资挂钩，每月兑现。
要求临床医生将门诊人次费用、住院人次费用控制在规定范围内，超过者将受到经济处罚。
通过这次医院评审和专家提出的意见和建议，看到了我院在医疗服务、医疗安全、医疗质量、护理管理、医技管理、医院管理、临床技术、医德医风、运行监测等方面存在的差距和不足。
我院全院上下都以认真的态度正视存在的问题和不足，首先是从态度上认真对待自身的缺陷，都表明了整改的决心，大家都认为要从管理和质量上真正做到一级医院的标准；其次是从行动上对存在的缺陷进行了认真地梳理、分析和整改，通过这段时间的整改，经过自查，各项工作基本整改到位。
在此感谢各位评审专家真诚地对我院提出了指导性、建设性的意见，使我院通过整改，在管理方面有了更进一步的完善，在质量方面获得提升，为我院今后的稳定、发展奠定了坚实的基础。
专此报告，妥否请指正。
广丰裕丰医院
二〇一三年一月二十三日
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