医疗质量与患者安全监管记录表.docx
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医疗质量与患者安全监管记录表
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
查对制度落实
日期
科室
住院号
患者姓名
诊疗活动
是否落实
□查房□医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是□否
□查房□医嘱□操作 □手术□检查
□输血
□是 □否
□查房□医嘱□操作 □手术□检查
□输血
□是□否
□查房□医嘱 □操作 □手术 □检查
□输血
□是 □否
□查房□医嘱□操作 □手术 □检查
□输血
□是 □否
□查房 □医嘱□操作□手术 □检查
□输血
□是 □否
□查房□医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是□否
□查房□医嘱□操作□手术 □检查
□输血
□是 □否
□查房 □医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是 □否
□查房 □医嘱 □操作 □手术□检查
□输血
□是□否
□查房 □医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是 □否
□查房□医嘱 □操作□手术□检查
□输血
□是 □否
□查房 □医嘱 □操作 □手术 □检查
□输血
□是□否
□查房 □医嘱 □操作□手术□检查
□输血
□是 □否
□查房□医嘱 □操作□手术□检查
□输血
□是□否
□查房 □医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是□否
□查房□医嘱□操作□手术□检查
□输血
□是□否
□查房 □医嘱□操作 □手术□检查
□输血
□是□否
□查房 □医嘱 □操作□手术□检查
□输血
□是□否
评价人签字:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
转科交接登记
日期
住院号
姓名
转出科室
转入科室
交接单
身份识别方式
核实对象
病情交代
□有□无
□腕带 □住院号 □姓名 □年龄□就诊卡
□患者 □陪人
□有□无
□有 □无
□腕带 □住院号□姓名 □年龄□就诊卡
□患者 □陪人
□有□无
□有 □无
□腕带□住院号 □姓名□年龄 □就诊卡
□患者□陪人
□有 □无
□有 □无
□腕带□住院号 □姓名 □年龄□就诊卡
□患者 □陪人
□有 □无
□有□无
□腕带□住院号□姓名 □年龄 □就诊卡
□患者□陪人
□有□无
□有□无
□腕带 □住院号□姓名 □年龄 □就诊卡
□患者□陪人
□有□无
□有 □无
□腕带 □住院号 □姓名□年龄□就诊卡
□患者 □陪人
□有□无
□有□无
□腕带□住院号□姓名 □年龄□就诊卡
□患者 □陪人
□有□无
□有 □无
□腕带 □住院号 □姓名□年龄□就诊卡
□患者□陪人
□有 □无
□有□无
□腕带□住院号□姓名 □年龄□就诊卡
□患者□陪人
□有□无
统计人:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
口头医嘱落实
日期
科室
住院号
姓名
医师
执行护士
指征
流程
医嘱补录
病程记录
□有□无
□规范□不规范
□及时 □不及时
□体现 □无
□有□无
□规范□不规范
□及时 □不及时
□体现□无
□有 □无
□规范 □不规范
□及时□不及时
□体现□无
□有□无
□规范□不规范
□及时 □不及时
□体现 □无
□有□无
□规范□不规范
□及时 □不及时
□体现 □无
□有□无
□规范 □不规范
□及时□不及时
□体现 □无
□有□无
□规范 □不规范
□及时□不及时
□体现□无
□有□无
□规范□不规范
□及时□不及时
□体现 □无
□有 □无
□规范□不规范
□及时□不及时
□体现 □无
评价人签字:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
手术标本管理
科室
住院号
手术名称
是否有手术标本
病理送检
是否规范记录
其他质量线索
□有□无
□有 □无
□有□无
□有 □无
□有□无
□有□无
□有 □无
□有□无
□有□无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有□无
□有□无
□有 □无
□有□无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有□无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
评价人签字:
评价日期:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
手术知情同意书、手术记录与手术者一致性
科室
住院号
手术名称
知情同意书签署者
第一术者
手术记录书写者
备注
评价人签字:
评价日期:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
病案首页填写
科室
住院号
是否空项
主要信息
入院时间
身份证号
诊断
背页
其他
□空项 □非空项
□空项 □非空项
□空项□非空项
□空项 □非空项
□空项□非空项
□空项□非空项
□空项 □非空项
□空项□非空项
□空项□非空项
评价人签字:
评价日期:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
鼓励患者参与医疗安全评价
科室
住院号
诊断
鼓励患者如实提供真实病情、有关信息
入院记录由患方签字确认
经治医师
□是 □否
□是 □否
□是□否
□是□否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是□否
□是 □否
□是□否
□是 □否
□是□否
□是□否
评价人签字:
评价日期:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
手术前邀请患方参与医疗安全
科室
住院号
诊断
手术前患方参与查对
使用贵重耗材患者知情同意
备注
□是 □否
□是 □否
□是□否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是□否
□是□否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
评价人签字:
评价日期:
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
医疗技术应用监管
科室
住院号
医疗技术
诊疗科目
技术分类
是否新技术
是否违规
□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
□是 □否
□是□否
□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ
□是□否
□是□否
□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ
□是 □否
□是□否
□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ
□是□否
□是□否
□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ
□是 □否
□是 □否
□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
□是□否
□是□否
□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
□是□否
□是□否
□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
□是□否
□是 □否
□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ
□是□否
□是 □否
评价人签字:
评价日期:
2013-12-5
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
有创操作技术授权落实情况专项评价
科室
住院号
诊断
有创技术操作项目
操作者
是否取得授权
备注
□手术□麻醉 □介入 □腔镜□其他
□是□否
□手术□麻醉□介入□腔镜□其他
□是 □否
□手术□麻醉 □介入□腔镜□其他
□是 □否
□手术□麻醉 □介入 □腔镜 □其他
□是□否
□手术□麻醉 □介入□腔镜□其他
□是 □否
□手术□麻醉 □介入 □腔镜□其他
□是□否
□手术□麻醉 □介入 □腔镜 □其他
□是□否
□手术□麻醉 □介入□腔镜□其他
□是□否
□手术□麻醉□介入□腔镜□其他
□是 □否
评价人签字:
评价日期:
2013—11-8
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
患者出院指导专项监管
科室
住院号
诊断
出院指导者
出院指导内容
是否体现随访
备注
□是□否
□是 □否
□是□否
□是 □否
□是□否
□是 □否
□是□否
□是□否
□是 □否
评价人签字:
评价日期:
2013-12-5
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
医疗质量管理工具应用专项督导
科室
管理工具应用情况
督导人
备注
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图□折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图 □检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表 □柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表□柱状图□折线图
评价人签字:
评价日期:
2013-12-5
医疗质量与患者安全监管记录表
专项内容:
医疗质量管理工具应用专项督导
科室
管理工具应用情况
督导人
备注
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图 □检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图 □检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图 □检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表□柱状图 □折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表 □柱状图 □折线图
□鱼骨图 □饼形图□检查表□柱状图□折线图
□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图
评价人签字:
评价日期:
2013-12—5