ACCP8VTE指南.docx

ACCP8VTE指南.docx

《ACCP8VTE指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACCP8VTE指南.docx（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

ACCP8VTE指南

VTE的预防

1.0一般性建议

医院内血栓预防方案

1.2.1.推荐所有综合性医院建立正式、有效的VTE预防方案（1A级）。

1.2.2.推荐各医院的血栓预防方案均以书面形式建立，并在全院内统一实施。

（1C级）。

1.2.3.推荐应用持续有效的血栓预防方案，包括应用计算机决策支持系统（1A级），预先印制工作规则（1B级），以及定期的审核和反馈（1C级）。

不推荐通过诸如分发学习材料或组织学习班等被动方式作为单独的血栓预防方案（1B级）。

机械性血栓预防措施

1.4.3.1.推荐机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（1A级），或者在应用抗凝药物基础上的辅助应用（2A级）。

1.4.3.2.对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确地坚持应用（1A级）。

阿司匹林与血栓预防

1.4.4.对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE（1A级）。

抗凝剂的剂量

1.4.5.对于任何一种抗凝剂，均推荐临床医师遵从生产厂家在药品说明书中建议的剂量（1C级）。

肾功能损害与抗凝剂剂量

1.4.6.推荐在应用经肾代谢的抗凝剂如LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量，尤其是老年人、糖尿病以及高出血风险的患者（1A级）。

在上述情况下，推荐采用以下方法中的一种：

当患者存在肾功能损害时避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂，应用低剂量抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（1B级）。

抗血栓药与神经轴索麻醉/镇痛或外周神经阻断

1.5.1.对于所有行神经轴索麻醉或镇痛的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时应慎重，谨慎选择患者（1A级）。

1.5.2.对于行外周神经阻断的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时同样需要慎重，谨慎选择患者（1C级）。

2.0普外科、血管科、妇产科、泌尿外科、腹腔镜、肥胖、胸外科及冠状动脉搭桥手术

2.1普外科手术

2.1.1.对于小手术且无其他血栓栓塞危险因素的低危普外科患者，除术后尽早下床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防方法（1A级）。

2.1.2.对于因良性疾病行大手术的中危普外科患者，推荐应用LMWH、低剂量UFH（LDUH）或fondaparinux进行血栓预防（均为1A级）。

2.1.3.对于因癌症行大手术的高危普外科患者，推荐应用LMWH、（LDUH）tid或fondaparinux进行血栓预防（均为1A级）。

2.1.4.存在多种VTE危险因素的普外科患者发生VTE的危险特别高，推荐联合应用药物（如LMWH、LDUHtid或fondaparinux）和适当的机械性血栓预防措施[如序贯加压弹力袜（GCS）和（或）间歇充气压缩泵（IPC）]（1C级）。

2.1.5.对于存在高出血风险的普外科患者，推荐恰当应用机械性血栓预防措施（GCS或IPC）预防血栓（1A级）。

当出血风险下降，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施，或与机械性血栓预防措施联用（1C级）。

2.1.6.对于接受大手术的普外科患者，推荐预防血栓直至出院（1A级）。

对某些存在血栓高危险因素的普外科患者，包括因恶性肿瘤行大手术者或既往有VTE史者，推荐可在出院后继续应用LMWH直至术后28d（2A级）。

2.2血管外科手术

2.2.1.对于不存在其他血栓栓塞危险因素的血管外科手术患者，建议临床医师不必常规应用特殊的血栓预防措施，只需尽早下床充分活动（2B级）。

2.2.2.对于行血管外科大手术且存在其他血栓栓塞危险因素的患者，推荐应用LMWH、LDUH或fondaparinux进行血栓预防（1C级）。

2.3妇产科手术

2.3.1.对于行小型妇产科手术且无其他血栓栓塞危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防方法（1A级）。

2.3.2.对于完全采用腹腔镜手术的妇产科患者，除尽早下床充分活动外，不推荐常规应用特殊的血栓预防方法（1B级）。

2.3.3.对于完全采用腹腔镜手术且存在其他VTE危险因素的妇产科患者，推荐应用LMWH、LDUH、IPC或GCS中的一个或几个方法来预防血栓（1C级）。

2.3.4.对于所有行妇产科大手术的患者，推荐常规采取血栓预防措施（1A级）。

2.3.5.对于因良性疾病行妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前即开始应用LMWH（1A级）、LDUH（1A级）或IPC，直到患者可以下地活动（1B级）。

2.3.6.对于因恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素的患者，推荐在手术前即开始常规应用LMWH（1A级）、或LDUHtid（1A级）、或IPC，直到患者可以下地活动（1A级）。

还可以考虑选择联用LMWH（或LDUH），加机械性血栓预防措施（GCS或IPC）或fondaparinux进行血栓预防（均为1C级）。

2.3.7.对于行妇产科大手术的患者，推荐持续应用血栓预防措施直至出院（1A级）。

对于部分高危患者，包括因癌症行大手术或既往有VTE史的患者，建议考虑出院后继续应用LMWH预防血栓至术后28d（2C级）。

2.4泌尿外科手术

2.4.1.对于行经尿道手术及其他血栓低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防措施（1A级）。

2.4.2.对于所有行开放性大手术的泌尿外科患者，推荐常规应用血栓预防措施（1A级）。

2.4.3.对于行开放性大手术的泌尿外科患者，推荐术前常规应用LDUHbid或tid（1B级）、GCS和（或）IPC直至患者能够下床活动（1B级），此外还可以用LMWH（1C级），fondaparinux（1C级），或者联合应用药物（例如LMWH，LDUH或fondaparinux）和机械性血栓预防措施[例如GCS和（或）者IPC]（1C级）。

2.4.4.对于存在活动性出血或有极高出血危险的泌尿外科患者，在出血风险下降之前推荐至少应恰当应用机械性血栓预防措施[GCS和（或）IPC]（1A级）。

当高出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C级）。

2.5腹腔镜手术

2.5.1.对于完全采用腹腔镜手术，且无其他血栓栓塞风险的患者，除尽早下床充分活动外，不推荐常规应用血栓预防方法（1B级）。

2.5.2.对于行腹腔镜手术且存在其他VTE危险因素的患者，推荐应用下列血栓预防方法中的一种或几种：

LMWH、LDUH、fondaparinux、IPC或GCS（均为1C级）。

2.6肥胖症手术治疗

2.6.1.对于因肥胖症接受手术的住院患者，推荐常规应用LMWH、LDUHtid、fondaparinux，或将上述药物中的一种与IPC联合应用，来进行血栓预防（均为1C级）。

2.6.2.对于因肥胖症接受手术的住院患者，建议应用大于常规剂量的LMWH或LDUH进行血栓预防（2C级）。

2.7胸外科手术

2.7.1.对于接受胸外科大手术的患者，推荐常规应用LMWH、LDUH或fondaparinux进行血栓预防（均为1C级）。

2.7.2.对于存在高出血风险的胸外科手术患者，推荐恰当地应用GCS和（或）IPC进行血栓预防（1C级）。

2.8冠状动脉搭桥术

2.8.1.对于接受CABG手术的患者，推荐应用LMWH、LDUH，或恰当应用双侧GCS或IPC预防血栓（1C级）。

2.8.2.对于接受CABG手术的患者，建议应用LMWH，其效果优于LDUH（2B级）。

2.8.3.对于接受CABG手术且存在高出血风险的患者，推荐恰当地应用双侧GCS或IPC预防血栓（1C级）。

3.0骨科手术

3.1择期髋关节置换术

3.1.1.对于行择期全髋关节置换术的患者，推荐常规应用抗凝剂，可参照以下方案：

（1）LMWH（在术前12h或术后12～24h应用预防量，或者术后4～6h应用预防量的一半，之后第2天开始应用预防量）；

（2）fondaparinux（术后6～24h开始应用2.5mg）；（3）手术前或手术后当晚开始应用VKA（INR目标值2.5，范围为2.0～3.0）（均为1A级）。

3.1.2.对于行全髋关节置换术的患者，不推荐应用以下的任何药物作为唯一的血栓预防手段：

阿司匹林、右旋糖苷、LDUH、GCS或静脉足泵（VFP）（均为1A级）。

3.1.3.对于行全髋关节置换术且存在高出血风险的患者，推荐恰当应用机械性血栓预防措施（VFP或IPC）（1A级）。

当出血风险降低后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联合应用（1C级）。

3.2择期膝关节置换术

3.2.1.对于行全膝关节置换术的患者，推荐常规应用LMWH（预防量）、fondaparinux或VKA（INR目标值2.5，范围为2.0～3.0）（均为1A级）。

3.2.2.对于行全膝关节置换术的患者，恰当地应用IPC可以作为抗凝剂之外的另一个选择（1B级）。

3.2.3.对于行全膝关节置换术的患者，不推荐应用以下方法作为唯一的血栓预防手段：

阿司匹林（1A级）、LDUH（1A级）或VFP（1B级）。

3.2.4.对于行全膝关节置换术且存在高出血风险的患者，推荐恰当应用IPC（1A级）或VFP（1B级）。

当出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施，或与机械性血栓预防措施联合应用（1C级）。

3.3膝关节镜手术

3.3.1.对于行膝关节镜手术且无其他血栓栓塞危险因素的患者，除尽早活动外，不建议常规应用血栓预防方法（2B级）。

3.3.2.对于那些手术过程复杂或存在其他血栓栓塞危险因素的膝关节镜手术患者，推荐应用LMWH预防血栓（1B级）。

3.4髋部骨折手术

3.4.1.对于行髋部骨折手术的患者，推荐常规应用fondaparinux（1A级）、LMWH（1B级）、VKA（INR目标值2.5，范围为2.0～3.0）（1B级）或LDUH（1B级）。

3.4.2.对于行髋部骨折手术的患者，不推荐单独应用阿司匹林预防血栓（1A级）。

3.4.3.对于行髋部骨折手术的患者，如果手术有可能延期，推荐在入院后至手术前的这段时间即开始应用LMWH或LDUH预防血栓（1C级）。

3.4.4.对于行髋部骨折手术且存在高出血风险的患者，推荐恰当的应用机械性血栓预防措施（1A级）。

当出血风险降低后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施，或与机械性血栓预防措施联合应用（1C级）。

3.5关于大型骨科手术的其他血栓预防问题

血栓预防的开始时间

3.5.1.1.对于接受LMWH进行血栓预防的大型骨科手术患者，推荐开始用药的时机既可以选在手术前，也可以选在手术后（1A级）。

3.5.1.2.对于接受fondaparinux进行血栓预防的大型骨科手术的患者，推荐开始用药的时机既可以选在手术后6～8h，也可以选在术后第2天（1A级）。

出院前对DVT进行筛查

3.5.2.对于已接受大型骨科手术的患者，如无DVT症状，不推荐常规在出院前应用DUS筛查DVT（1A级）。

血栓预防的持续时间

3.5.3.1.对于接受全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术的患者推荐采用指南中的血栓预防措施至少10d（1A级）。

3.5.3.2.对于接受全髋关节置换术的患者，推荐预防血栓的持续时间应超过10d，直至术后35d（1A级）。

推荐应用LMWH（1A级）、VKA（1B级）或fondaparinux（1C级）作为持续预防血栓的方法。

3.5.3.3.对于接受全膝关节置换术的患者，推荐预防血栓的持续时间应超过10d，直至术后35d（2B级）。

推荐应用LMWH（1C级）、VKA（1C级）或fondaparinux（1C级）作为持续预防血栓的方法。

3.5.3.4.对于接受髋部骨折手术的患者，推荐预防血栓的持续时间应超过10d，直至术后35d（1A级）。

推荐应用fondaparinux（1A级）、LMWH（1C级）、或VKA（1C级）作为持续预防血栓的方法。

3.6择期脊柱外科手术

3.6.1.对于接受脊柱外科手术，且无其他血栓栓塞风险的患者，除尽早下床充分活动外，不推荐常规应用特殊的血栓预防方法（2C级）。

3.6.2.对于接受脊柱外科手术，且存在其他血栓栓塞危险因素（如高龄、恶性疾病、存在神经损害、既往VTE史或前路手术）的患者，推荐选择应用以下血栓预防措施中的一种：

术后应用LDUH（1B级）、术后应用LMWH（1B级）、或术前恰当应用IPC（1B级）。

另一个选择是可以考虑应用GCS（2B级）。

3.6.3.对于接受脊柱外科手术，且存在多个VTE危险因素的患者，建议将药物（如LDUH或LMWH）与机械性血栓预防措施[如GCS和（或）IPC]联合应用（2C级）。

3.7孤立的膝关节远端低位损伤

3.7.1.对于孤立的膝关节远端低位损伤患者，不建议常规应用血栓预防措施（2A级）。

4.0神经外科手术

4.0.1.对于接受神经外科手术的患者，推荐常规应用血栓预防措施（1A级），如恰当应用IPC（1A级）。

除此之外，还可以选择LMWH（2A级）或LDUH（2B级）。

4.0.2.对于接受大型神经外科手术，且存在特别高的栓塞危险的患者，建议将一种机械性血栓预防措施[如GCS和（或）IPC]与一种药物（如术前应用LMWH或LDUH）联合应用（2B级）。

5.0创伤、脊髓损伤和烧伤

5.1创伤

5.1.1.对于所有大创伤患者，如果可能，推荐常规进行血栓预防（1A级）。

5.1.2.对于所有大创伤患者，如无主要禁忌证，推荐临床医师在确保安全的情况下尽快应用LMWH进行血栓预防（1A级）。

也可联合应用LMWH和一种恰当的机械性血栓预防措施预防血栓（1B级）。

5.1.3.对于大创伤的患者，当存在活动性出血或很可能发生临床上大出血的危险而不能应用LMWH时，推荐应用机械性血栓预防措施，如IPC或单独应用GCS（1B级）。

当出血风险降低后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C级）。

5.1.4.在创伤患者中，不推荐常规应用DUS筛查无症状的DVT（1B级）。

强烈推荐对下列患者进行DUS筛查：

发生VTE的高危患者[如存在脊髓损伤（SCI），或远端肢体或盆骨骨折，或头部重度损伤]、血栓预防不充分或根本没有进行血栓预防的患者（1C级）。

5.1.5.对于创伤患者，不推荐应用下腔静脉滤器预防血栓（1C级）。

5.1.6.对于大创伤患者，推荐持续进行血栓预防直至出院（1C级）。

那些行动不便在医院接受康复治疗的创伤患者，建议持续应用LMWH或VKA（INR目标值2.5，范围为2.0～3.0）进行血栓预防（2C级）。

5.2急性脊髓损伤

5.2.1.对于所有急性脊髓损伤患者，推荐常规应用血栓预防方法（1A级）。

5.2.2.对于急性脊髓损伤患者，在初步止血效果显现后，即推荐开始应用LMWH进行血栓预防（1B级）。

另一种选择包括将IPC与LDUH（1B级）或LMWH（1C级）联合应用。

5.2.3.对于急性脊髓损伤患者，如果因早期存在较高的出血风险而不能应用抗凝剂时，推荐恰当应用IPC和（或）GCS（1A级）。

当出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C级）。

5.2.4对于不完全脊髓损伤患者，如CT或MRI显示存在脊髓血肿，至少在损伤发生后的数天内推荐应用机械性血栓预防措施替代抗凝剂来进行血栓预防（1C级）。

5.2.5.发生急性脊髓损伤后，不推荐单独应用LDUH（1A级）。

5.2.6.对于脊髓损伤患者，不推荐应用下腔静脉滤器作为血栓预防方法（1C级）。

5.2.7.对于急性脊髓损伤后进行康复治疗的患者，推荐持续应用LMWH进行血栓预防，或序贯口服VKA（INR目标值2.5，范围为2.0～3.0）（1C级）。

5.3烧伤

5.3.1.对于存在其他VTE危险的烧伤患者，如包含如下一种或多种因素：

高龄，病理性肥胖，大面积或下肢烧伤，伴随下肢外伤，应用股静脉导管，和（或）长时间的制动者，推荐常规应用血栓预防措施（1A级）。

5.3.2.对于存在其他VTE危险的烧伤患者，如果没有禁忌证，推荐在确保安全的情况下尽快开始应用LMWH或者LDUH（1C级）。

5.3.3.对于存在高出血风险的烧伤患者，推荐应用GCS和（或）IPC，直至出血风险下降（1A级）。

6.0内科基础疾病

6.0.1.对于因充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的急性患者，或者是卧床并具有一种或更多危险因素，包括活动期恶性肿瘤、既往VTE史、败血症、严重神经性疾病或炎症性肠病的患者，推荐应用LMWH（1A级）、LDUH（1A级）或fondapainux（1A级）预防血栓。

6.0.2.对于存在VTE危险因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用GCS或IPC进行机械性血栓预防（1A级）。

7.0癌症患者

7.0.1.对于拟行外科手术的癌症患者，推荐常规应用适合其手术的血栓预防措施（1A级）。

请参照相关的外科手术子章节。

7.0.2.对于卧床并患有急症的癌症患者，推荐参照其他血栓高危患者应用血栓预防措施（1A级）。

请参见第6节的推荐意见。

7.0.3.对于留置中心静脉导管的癌症患者，推荐应用预防剂量的LMWH（1B级）或者小剂量的华法林（1B级）来预防导管相关栓塞。

7.0.4.对于正在接受化疗或激素治疗的癌症患者，不推荐常规应用血栓预防措施预防VTE（1C级）。

7.0.5.对于癌症患者，不推荐常规通过血栓的一级预防来提高生存率（1B级）。

8.0重症监护

8.1.对于入住重症监护室（ICU）的患者，推荐常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防措施（1A级）。

8.2.对于入住ICU并具有中度VTE风险的患者（如病中患者或普外科术后患者），推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A级）。

8.3.对于存在高VTE风险的重症监护患者（例如严重创伤后或骨科术后的患者），推荐应用LMWH进行血栓预防（1A级）。

8.4.对于存在高出血危险的重症监护患者，推荐恰当应用机械性的GCS和（或）IPC预防血栓，直到出血危险降低为止（1A级）。

当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C级）。

9.0长途旅行

9.1.对于乘坐飞机时间大于8h的旅行者，推荐如下一般性的方法：

避免下肢或腰部穿戴紧身衣物，保持充足的水分和频繁收缩小腿肌肉（1C级）。

9.2.对于存在其他VTE危险因素的长途旅行者，仍推荐上述一般性方法。

如果认为存在较高VTE风险而考虑应用积极的血栓预防措施，建议适当应用膝下GCS，在脚踝处给予15～30mmHg的压力（2C级），或者应用一次预防剂量的LMWH，于出行前注射（2C级）。

9.3.对于长途旅行者，不推荐应用阿司匹林预防VTE（1B级）。