急性髓系白血病AML的治疗专家共识.docx

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急性髓系白血病AML的治疗专家共识

第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗

一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗

（一）诱导治疗阶段

1.方案：

建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-

C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如HAD（DNR）、HAA（阿克拉霉素）等

（1）标准剂量：

Ara-C100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT7（或3）d，可能需要2个疗程

（2）含xx剂量Ara-C：

中：

1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。

DNR40-45mg/㎡·d×3d，HHT2.0－2.5mg/㎡·d×7d（或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d

2.诱导治疗过程中方案调整：

（1）标准剂量治疗后：

①化疗后第7天查骨髓象:

如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：

a.标准剂量Ara-C＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：

氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：

G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d.也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：

Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类

残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：

5ug/kg/d（或300ug/d）

②骨髓恢复期：

21天复查骨髓象和血常规：

a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）

（2）中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗：

①骨髓抑制期：

化疗后第7天查骨髓象：

a.残留白血病细胞明显（≥10％）按诱导失败对待；b.残留白血病细胞<10%且无增生低下，可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复；c.增生低下，残留白血病细胞<10%，等待恢复

②恢复期：

21天复查骨髓象和血常规：

a.CR，进入缓解后治疗；b.骨髓象和血常规指标恢复，但未达部分缓解标准，按诱导失败处理；c.骨髓恢复，达PR，可换用标准剂量方案（也可重复原方案1疗程）

增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（按治疗失败对待）

（二）AML完全缓解后治疗（按遗传学预后分组治疗）

1.预后良好：

①多疗程的中、大剂量Ara-C单药治疗：

a.大剂量3g/㎡每12h1次×6－8次，3－4疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量1.0－2.0g/㎡每12h1次×6－8次，以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6

②1－2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体造血干细胞移植

③标准剂量化疗：

缓解后总化疗周期≥6

2.预后中等：

①1－2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案，也可采用标准剂量化疗方案巩固，继而行配型相合供者ASCT或自体造血干细胞移植

②多疗程的大或xx剂量Ara-C：

a.大剂量3－4疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6

③标准剂量化疗：

缓解后总化疗周期≥6

3.预后不良：

可行alloHSCT。

寻供者期间可行至少1个疗程的中、大剂量Ara-C或标准剂量化疗，有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

4.没有条件进行染色体及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者：

①多疗程的大剂量Ara-C：

3－4疗程，单药，其后可予适当标准剂量巩固；或中剂量：

与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6

②配型相合同胞供体alloHSCT

③标准剂量化疗：

缓解后总化疗周期≥6

（三）诱导治疗失败患者治疗

1.标准剂量Ara-C诱导组：

①大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合方案（如FLAG方案或联合蒽环、蒽醌类）

②二线药物再诱导

③有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

④配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植）

⑤无条件行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C治疗

⑥支持治疗

2.xx、大剂量诱导组：

①二线药物再诱导

②有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

③配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植）

④支持治疗

二、年龄<60岁，有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗

（一）诱导治疗

1.与无前驱血液病xx患者的诱导治疗相似

2.新药临床：

有条件单位可行临床试验，可与标准剂量或小剂量化疗联合

3.有造血干细胞供者来源的患者可行alloHSCT

（二）完全缓解后治疗

1.适当巩固治疗后行alloHSCT

2.无造血干细胞供者来源的患者行其他一些巩固治疗：

②新药临床试验

③采用3－4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用）2－3个疗程后可行标准剂量巩固治疗，缓解后总化疗周期≥6

三、年龄≥60的诱导治疗

（一）年龄≥60－75岁患者治疗

1.临床一般情况较好者（PS≤2）：

应尽量获得细胞遗传学资料。

④标准剂量Ara-C加蒽环（IDA或DNR等）或米托蒽醌，可能需2个疗程

⑤HA（HHT）

⑥小剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG、CMG等（A：

阿克拉霉素H：

高xx酯碱M：

米托蒽醌C：

Ara-C）

⑦新药临床

⑧支持治疗

2.临床一般情况较差者（PS>2）：

可采用小剂量化疗（如CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数），或支持治疗。

G-CSF建议用量为5ug/kg/d（或300ug./d）。

（二）年龄≥75岁或有严重非血液学合并症患者治疗

1.新药临床试验

2.剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG）或口服羟基脲控制白细胞数。

白细胞计数高者，小剂量化疗的同时不加G-CSF

3.支持治疗

四、标准剂量阿糖胞苷为基础的方案治疗后骨髓情况检测（年龄≥60岁）及对策

1.骨髓抑制期（化疗后第7天复查骨髓）：

如仍存在明显的残留白血病细胞（≥10％），按诱导失败对待：

①进入临床试验（包括减低预处理剂量的异基因alloHSCT）；

②最好的支持治疗

残留白血病细胞<10％，但无增生低下时可采用：

①标准剂量Ara-C加蒽环类（IDA或DNA）、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物

②有造血干细胞供者来源，属于临床试验组患者性减低预处理剂量的alloHSCT

③等待恢复

残留白血病细胞<10％，但增生低下时不予处理，等待骨髓恢复

2.骨髓恢复期（化疗后第21天复查骨髓和血常规）：

如果CR，进入缓解后治疗

幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待

未达CR，但幼稚细胞比例下降超过60％，可给予原方案治疗1疗程

患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞<10％时，等待骨髓恢复

患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞≥10％时，可考虑下一步治疗：

①标准剂量Ara-C加蒽环类、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物（可与第一阶段不同）

②小剂量化疗（如CAG方案等）

③观察，等待骨髓恢复

五、完全缓解后（年龄≥60岁）患者的治疗选择

标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化：

Ara-C75－100mg/㎡/d×5-7d，可与蒽环或蒽醌类（I

DA、DNR或米托蒽醌等）、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合，周期性进行，缓解后总化疗周期2－4

小剂量Ara-C化疗：

一般状况良好，肾功能正常（肌酐清除率≥70ml/min）、染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C1.0－2.0g/㎡/d×4－6d，1－2个疗程，后改为标准剂量方案治疗，缓解后总化疗周期2－4个疗程

新药临床试验

减低预处理剂量的异基因alloHSCT

六、诱导治疗失败患者（年龄≥60岁）的治疗

可行新药临床研究，减低预处理剂量的异基因alloHSCT或支持治疗

七、AML患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗

（一）、诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理

无局部神经损伤患者的处理：

鞘注化疗药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4－6周

局部神经损伤和（或）放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：

主张采用放射治疗，若采用鞘注化疗，则每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4－6周。

（二）、第一次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状者

应给予化疗药物鞘注，每周2次，直至脑脊液正常，若患者接受大剂量Ara-C治疗（可配合化疗药物、鞘注），应定期查脑脊液，直至恢复正常，以后每周1次，共4－6周

（三）、第一次完全缓解后脑脊液检查阴性

WBC≥100×109/L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注化疗药物1－2次，共4－6次（采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数）。

其余患者不再强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数

第二部分急性髓系白血病（AML）的预后和分层因素

一、初诊患者需进行检查和评估的指标

病史采集及重要体征：

年龄；此前有无血液病史（主要指MDS、MPD等）；是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）；有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）；有无髓外浸润（主要指CNSL）

实验室检查：

血常规；骨髓细胞形态学；细胞遗传学；c-kit、FLT3-IT

D、NPMI基因突变检测；细胞免疫分型

诱导化疗疗效评估：

诱导1个疗程后骨髓原始细胞数；达到完全缓解时间；脑脊液检测

二、根据上述各参数进行AML预后分组和危险度分级

AML不良预后因素：

年龄≥60岁；此前有MDS、MPD病史；治疗相关性或继发性AML；高白细胞（≥100×109/L）；合并CNSL;伴有预后差的染色体核型或分子生物学标志；诱导化疗2个疗程未达完全缓解

三、主要根据细胞遗传学或分子学指标进行危险度分级

年龄≥60岁者：

t（15；17）属良好核型；累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常<3种、无论是否具有

5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。

年龄<60岁者：

分级见表1

表1年龄<60岁的AML患者预后分级指标

预后等级细胞遗传学分子学异常

预后好inv

（16）、t（8；21）、t（16；16）正常核型伴有孤立的NPMI突变

预后中等正常核型、孤立的+

8、孤立的t（9；11）、其他异常t（8；21）或inv

（16）伴有C-KIT突变

预后差复杂核型（≥3种）-

5、-

7、5q-、7q-、11q23异常，正常核型伴有单独的FLT3-ITD除外t（9；11）、inv

（3）、t（3；3）、t（6；9）、t（9；22）

摘自：

中华血液学杂志09,30

（6）

中华医学会血液学分会白血病学组