外地燃气勘察设计企业进潮承接工程项目.docx
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外地燃气勘察设计企业进潮承接工程项目
外地燃气勘察、设计企业进潮承接工程项目
年度备案申请表
潮燃设备字（年）第号
企业名称：
（盖章）
备案类型：
□单项备案□分支机构备案
填报日期：
年月日
潮州市住房和城乡建设局制
填表说明
一、外来勘察设计企业进潮须经市住建局备案后，方可按照核定范围在潮州从事燃气勘察、设计业务；
二、附以下资料一份，按顺序装订成册（复印件加盖企业公章并提供原件经校验后退回，注明原件的须提供原件留存）；
1、申请报告原件（应说明进潮的原因、企业的情况简介包括本企业的技术力量、技术特长以及拟承担项目的基本情况、技术要求等、有否违法违规行为以及需要说明的情况）；
2、建设部门颁发的工程勘察、设计资质证书（副本）、技监部门颁发的压力容器或压力管道设计资质（资质证书的等级及业务范围须符合该项目要求）；
3、企业法人营业执照（副本）；
4、设计任务委托合同；
5、法定代表人证明书、法定代表人授权委托书原件；
6、企业法定代表人、驻潮负责人，技术负责人，财务负责人等相片、身份证原件及复印件；
7、拟派驻的工程技术人员和管理人员的执业资格证书、职称证书，其他有关人员的证明文件；
8、同类设计工程的业绩证明；
9、企业前三年的资产负债表；
10、申请人承诺书（应承诺所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担；承诺严格遵守国家、省、潮州市有关法律法规规定，自觉接受相关主管部门监督管理等）。
11、单项备案的须提供拟承接项目的投资计划批准文件；
三、《备案登记表》一式三份（表格可在网上下载，网址：
）；其中：
市住建局燃气管理科、项目所在县建设局、备案单位各持一份。
备案承诺书
本企业自愿按照核定范围进入潮州市开展燃气勘察、设计经营活动,现申请办理备案登记，并承诺如下：
一、遵守国家、广东省和潮州市的法律、法规和规章，遵守职业道德和行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争的市场环境，并加入潮州市燃气行业协会，接受行业自律公约。
二、遵守国家、广东省和潮州市关于工程建设的各项规范、规定和要求，保证勘察设计资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计的质量和安全。
三、本企业没有处于停止承接任务处罚状态，没有处于停产停业或破产的有效期限之内，并没有处于法律法规许可的正当行为受到限制的状态。
四、本企业此次申请提交的所有材料的内容、数据全部均真实、准确。
法定代表人：
（签名）个人印鉴：
（法人公章）
年月日
企业基本情况
（一）
（法人公章）
企业名称
成立时间
企业地址
邮政编码
主管部门
企业类型
营业执照
号码
组织机构
代码
工商注册地
资质证书
发证机关
资质证书
编号
法定代表人
职务
手机号码
技术负责人
职称
手机号码
联系电话
传真号码
电子邮箱
企业人员数
人
技术人员数
人
企业主营
资质
企业副营
资质
本次申请
备案登记的
资质
已完成的2个以上同类单项业务情况（时间、地点，项目名称、规模）
企业用章印模
（二）
企业公章
合同专用章
出图专用章
其它
单项业务或分支机构情况（三）
（法人公章）
一、单项业务情况
工程项目
名称
工程项目
地址
建设单位
（委托人）
建设单位
联系电话
工程规模及技术指标
总投资额
勘察设计费
费率%
承接业务地的办公地址
最初进入
本地承接
业务时间
办公地点
联系电话
传真号码
电子邮箱
投保类别
保额
保险公司
名称
项目技术
负责人
职称
手机号码
项目行政
负责人
职务
手机号码
二、分支机构情况
分支机构
名称
分支机构
成立时间
分支机构
地址
邮政编码
分支机构营业执照号码
分支机构
业务范围
分支机构
行政负责人
职务
（职称）
手机号码
分支机构
技术负责人
职务
（职称）
手机号码
分支机构
联系电话
传真号码
电子邮箱
投保类别
保额
保险公司
注：
企业办理不同备案类别的只需分别填写。
备案登记的注册人员（四）
（法人公章）
序号
姓名
身份证号码
注册类别
注册印章号
本人签名
1
2
3
4
5
6
以上注册
人员的注册
印章印模
1.
2.
3.
4.
5.
6.
注：
1.备案登记注册人员总数：
人
2.此表可加页
备案登记的其他人员（五）
（法人公章）
序号
姓名
身份证号
所学专业
从事专业
任职部门
职称
职务
本人签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备注
注：
1.备案登记的其他人员总数：
人。
其中：
专业技术人员总数：
人；行政管理人员总数：
人；
2.备注栏说明人员的兼职情况；
3.此表可加页。
备案登记意见（表六）
企业工商
注册所在地
地级以上
市建设行政
主管部门
意见
（公章）
年月日
经办人员
初审意见
签名：
年月日
科长
审核意见
签名：
年月日
局领导
审批意见
潮州市外来燃气勘察、设计企业备案证明
备案类型：
业务类别：
备案登记编号：
企业名称
主管部门
企业地址
邮政编码
资质范围
资质证书编号
联系电话
电子邮箱
驻潮分支
机构名称
驻潮分支
机构地址
分支机构
行政负责人
联系电话
分支机构
技术负责人
联系电话
驻潮分支机构业务范围
建设行政主管部门意见
（公章）
年月日
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