首选氯吡格雷ACS抗血小板.ppt

首选氯吡格雷ACS抗血小板.ppt

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,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GPIIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS的相关术语更新,ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,nonST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:

205-218.,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的快速进展,血液动力学障碍,HbA1c血糖,CrCl微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP,NT-proBNP,hs-CRP,CD40L,MorrowDA,etal.Circulation.2003;108:

250-252.,ACS中多种具有策略指导意义的标志物,ACS的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,AT各阶段的治疗方案不同,LibbyP.Circ2001;104:

365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素ASA他汀类,控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,无症状一级预防,急性期（MI,IS）,稳定的CADPAD二级预防,血小板在初级止血中起着关键作用,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4-TGPDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,vWF,ECSE,凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成,1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:

165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:

688-98,IX,IXa,X,Xa,II（凝血酶原）,IIa（凝血酶）,I（纤维蛋白原）,纤维蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,组织因子,内源性通路,组织损伤,TFPI,TFPI,vWF+VIII,TFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor,次级止血核心因子:

Xa,ACS的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,ACS抗血小板治疗：

过去和现在,NSTEACS,STEACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,抗血小板即时治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCURE,AntithromboticTrialistsCollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISARREACTISATREACT2ISAR-SWEET,保守治疗,AntithromboticCollaborationCLARITY,AntithromboticTrialistsCollaborationCOMMIT,非介入治疗,抗血小板长期预防,AntithromboticTrialistscollaborationCAPRIECHARISMA,ACS抗血小板治疗：

过去和现在,ACS抗血小板治疗进展：

过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防,ACS抗血小板（即时）治疗:

NSTE-ACS-现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3,1.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001,ACS抗血小板（即时）治疗:

NSTE-ACS-现有的经验,指南推荐:

ACC/AHA20021抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后,不管是否回持续都应该尽快使用ASA（IA）对于不能耐受ASA的患者,应该马上使用氯吡格雷（IA）对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.（IB）除了肝素和ASA,准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月（IAIB）.对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受CABG,术前须停药5-7天（IB）.ESC20022无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP20043对于所有NSTE-ACS患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.,ACS抗血小板治疗：

过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS抗血小板（即时）治疗:

STE-ACS非介入治疗-现有的经验,溶栓/保守治疗:

ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1,AHAAMI患者指南20042:

如无ASA过敏,STEMI患者应无限期的应用ASA,起始剂量162-325毫克,维持量75-162毫克/天ASA不能耐受的患者,应给予噻吩并吡啶类药物（首选氯吡格雷）,ACS抗血小板（即时）治疗:

STE-ACS非介入治疗-新的证据,CLARITY氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗（TIMI28）CLopidogrelasAdjunctiveReperfusIonTherapYThrombolysisInMyocardialInfarction,75岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，氯吡格雷300mg负荷剂量随后75mg每天：

获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36%（p0.001）出院前血管造影或出院前（至多8天）30天时，心血管性死亡、心梗或缺血复发导致急诊血运重建的发生率降低了20%（p=0.03）主要终点是心血管发病率和死亡率的重要替代指标风险TIMI严重出血和颅内出血无额外增多,*ASA=150325mg（ifnoASAwithinprior24hours）asloadingdose.PatientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolyticAllpatientsreceivedASA75162mg/dayplusotherstandardcare,给予研究药物直至行动脉造影（28天）或出院（至多8天）,n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:

血管造影发现动脉闭塞（TIMI血流分级TFG0/1级）,或动脉造影前发生死亡/心梗次要终点：

动脉造影（TFG0/1）；30天时的临床事件（心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发）主要安全性终点：

TIMI严重出血，次要安全性终点:

TIMI轻微出血，颅内出血,SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352,3,491例发病12小时的STEMI患者,STEMIClinicalTrialCLARITY,CLARITY主要终点:

氯吡格雷改善冠脉再灌注,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,OR0.64（95%CI0.53-0.76）,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1,752,n=1,739,36%OR降低,动脉闭塞或死亡或心梗%,SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352,CLAERITY氯吡格雷降低30天临床事件达20%,*OddsRatioReduction（ORR）：

在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比,时间（天）,临床终点发生率（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352,NS,7.9,9.1,TIMI严重出血,CLARITY令人振奋的安全性结果即使在手术（CABG）患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的风险,NS,7.2,7.5,行CABG者,行CABG5天内给予研究药物,0.9,1.7,0.7,0.5,1.1,安慰剂（%）,NS,NS,NS,NS,NS,P值,1.9,1.6,0.5,1.0,1.3,氯吡格雷（%）,TIMI轻微出血（Hgb3-5g/dL）,颅内出血,30期间出血,TIMI轻微出血,TIMI严重出血（Hgb5g/dLorICH）,动脉造影期间,结果,SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352,判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低复合终点（院内死亡，心梗及卒中）;或单独的死亡率,AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005,ACS抗血小板（即时）治疗:

STE-ACS非介入治疗-新的证据,COMMIT/CCS-2氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究ClopidogrelandMetoprololinMycardialInfarctionTrial,研究方案,mit-ccs2.org,治疗：

氯吡格雷每日75mgvs安慰剂（两组均每日服用阿司匹林162mg）入选标准：

症状发作24小时内的疑似急性心梗（ST段改变或LBBB）排除标准：

急诊PCI或高危出血主要终点：

住院4周内（或出院前）死亡&死亡、再发心梗或脑卒中45,825例患者平均治疗及随访时间：

16天,自随机分配起天数（达28天）,事件（%）,9%（SE3）相对危险度降低（2P=0.002）,安慰剂+ASA:

2311事件（10.1%）,氯吡格雷+ASA:

2125事件（9.3%）,AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005,COMMIT:

氯吡格雷对死亡，复发心梗或卒中的作用,COMMIT:

氯吡格雷对减少院内死亡的作用,死亡率（%）,从随机分组开始的时间（达28天）,安慰剂+阿司匹林：

1846人死亡（8.1%）,氯吡格雷+阿司匹林：

1728人死亡（7.5%）,相对风险降低7%（SE3）（2P=0.03）,mit-ccs2.org,类型氯吡格雷安慰剂（n=22,958）（n=22,891）脑血管致命3940非致命1615非脑血管l致命3637非致命4636所有主要出血134124（0.58%）（0.54%）,AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005,COMMIT:

院内主要出血事件,ACS抗血小板治疗新进展：

过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS抗血小板治疗:

PCI-现有的经验,支架植入术后联合应用ADP受体拮抗剂与ASA比单独使用ASA或ASA联合肝素和双香豆素抗凝更能明显改善预后1,2,3,4CLASSICS:

氯吡格雷（加ASA）的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶（加ASA）.300毫克的负荷剂量可以很好地耐受,而不增加出血的危险.PCI-CURE:

NSTE-ACS准备进行PCI治疗的患者,术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用,对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:

PCI后长期（1年）氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性PCI前至少3小时服用氯吡格雷负荷量300毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与PCI时间间隔较长则可减少不良事件发生.,ACS抗血小板治疗:

PCI-现有的经验,ISAR-REACT1:

2159例择期PCI患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,30天时死亡,MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向,需输血的出血显著增加.在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg）的择期PCI术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益ISAR-SWEET2701例行择期PCI的糖尿病患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行PCI术的糖尿病患者没有显著性的影响；阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险,ACS抗血小板治疗:

PCI-现有的经验,荟萃分析显示:

接受GPIIb/IIIa拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受PCI,较之仅接受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低1在输注GPI的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著1GPIIb/IIIa拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略.,1.EuropeanHeartJournalVol.23;No.18;Pp.1441-1448,ACS抗血小板治疗:

PCI-现有的经验,ACCP72004:

ASA:

行PCI术的患者,推荐ASA预先治疗（1A）,PCI术后,推荐ASA长期治疗（1A）PCI术后,患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗,推荐低剂量ASA（75-100mg/天）（1C+）噻吩并吡啶类支架植入前:

推荐在PCI术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷量.（1B）如给药时间6小时,建议给予氯吡格雷600mg负荷量（1C）支架术后:

较之联合应用ASA和噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷或噻氯匹啶）,首选氯吡格雷.（1A）PCI术后,推荐ASA,氯吡格雷75mg/天至少维持9-12个月.GPI:

推荐GPIIbIIIa受体拮抗剂应用于所有PCI患者（1A）ACC/AHA2004:

对于接受诊断性心导管及计划进行PCI的患者,如植入裸金属支架,应立即开始服用氯吡格雷并至少维持一个月.如植入药物涂层支架,如无出血高危因素,需维持12个月（IB）,ARMYDA-2抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究AntiplateletTherapyforReductionofMYocardialDamageDuringAngioplastyStudy一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCI术的病人中，使用更高的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手术结果有影响255例病例随机分组（600mg组：

126；300mg组：

129）主要研究终点：

联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术TVR）,心梗的定义是肌酸激酶MB3倍的正常值上限次要研究终点任何术后损伤标记物的增加:

肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白术后肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值血管并发症（主要/次要出血,通路血管并发症，血小板减少症）,ACS抗血小板治疗:

PCI-新的证据,Circulation.2005Mar6,Armyda2研究结果,高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率显著减低（4%比12%P=0.041）常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组（5vs15,）.两组出血并发症相似;术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存（P=.017）.常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶MB1xULN,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加（见下表）。

术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值,DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.,Armyda2结果:

600mg负荷量更有效,两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异,出血事件,DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.,Armyda2结果:

600mg与300mg,一样安全,两组出血并发症相似;更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿,未达到统计学差异（7.1%比比皆是4.7%P=0.56）,ARMYDA2研究结论,ARMYDA-2是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验.氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效.600-mg负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症.试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行PCI术的病人治疗前的常规使用.,ISARREACT2*冠脉内支架和抗栓治疗冠脉治疗的早期快速作用研究2IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimenRapidEarlyActionforcoronaryTreatment2研究目的：

评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益研究设计多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例（平均年龄66岁）研究终点主要终点：

30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建UTVR）次要终点：

入院期间主要次要出血率,ACS抗血小板治疗:

PCI-新的证据,JAMA.2006;295:

1531-1538,ISARREACT2:

30天结果,时间（天）,临床终点发生率（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538,LongrankP0.03,11.5%,8.6%,ISARREACT2:

30天结果,时间（天）,临床终点发生率（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/LLongrankP0.02,肌钙蛋白0.03ug/LLongrankP0.98,对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中无肌钙蛋白升高患者中阿昔单抗无效：

可能的解释是在稳定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已为行PCI的患者提供了足够的血小板抑制作用。

ISARREACT2:

结论,ACS抗血小板治疗:

PCI-新的证据,BASKET-LATE药物支架成本-效果研究迟发性血栓事件研究BaselStentCost-effectivenessTrialLateThromboticEvents研究目的:

观察停用氯吡格雷后采用药物涂层支架和裸金属支架患者由于支架内血栓而造成迟发性临床事件（介入治疗后6个月）的发生率.,ACC55thAnnualScientificSession;March11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract422-11,研究背景,BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。

826例PCI患者随机分入BMS组（281例）,Cypher支架（264例）和Taxus支架（281例）所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用ASA、调脂剂.,术后6个月内：

DES组的主要终点事件（心血管死亡/MI/TVR）*的发生率明显低于BMS组（7.2vs.12.1，p=0.02）,BASKET-LATE研究设计,*:

药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI术后6个月无事件者,n=746,使用药物支架者,使用裸支架者,6个月,12个月,氯吡格雷ASA,停止使用氯吡格雷,n=502*,n=244,n=826PCI,BASKET,BASKET-LATE,在BASKE研究基础上，对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,BASKET-LATE:

DES组心源性死亡心梗的发生率明显升高,Majorcardiaceventsduring7-to18-monthfollow-up,BASKET-LATE:

DES迟发的支架内血栓有增高趋势,BASKET-LATE:

迟发的支架内血栓,BASKET-LATE:

大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,BASKET-LATE结论,停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生在临床实际操中,药物支架患者可以多避免5起靶血管血运重建。

但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起迟发的死亡或MI。

BASKET-LATE结果提示：

对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的.,ACS抗血小板治疗:

过去和现在,NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS抗血小板长期预防,二级预防一级预防,ACS长期的二级预防：

现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1CAPRIE:

-对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较ASA更为有效.-氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO等大型研究也分别验证了氯吡格雷75毫克每日一次与ASA联用（一年）,作为ACS后（无论是否行PCI）二级预防有显著临床意义.,ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilizati