心血管内科护理工作急救流程图.docx

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心血管内科护理工作急救流程图

呼吸困难急救流程

呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等

开放气道，头后仰抬高

有下颌，置口咽通气管，膈下腹部冲击

气道梗阻、喘鸣或气管插管气道异物气管镜下取异物

吸痰若无效行环甲膜穿刺

给氧

无

有

观察有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流

给氧

无

有吸氧观察生命体征

观察有无哮喘、按医嘱给药（抗生素、支气管扩药物、激素等）血气分析

COPD必要时气管插管血氧饱和度监测

心电监护

无纠正水、电解质

酸碱平衡

有吸氧

观察有无肺水肿按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿）

必要时气管插管

病情恶化

气管插管

呼吸困难急救流程

1.观察患者有无出现呼吸困难，三凹征，紫绀，烦躁不安等症状。

2.患者有气道梗阻，喘鸣症状时给予开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管，给予吸痰，吸氧。

有气道异物时膈下腹部冲击，气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺。

3.观察有无气胸，如有用粗针头排气或胸腔置管引流，给予吸氧。

并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡，病情加重时遵医嘱给予气管插管。

4.观察有无哮喘，如有给予吸氧，根据医嘱给药（抗生素、支气管扩药物、激素等），必要时气管插管。

并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡。

病情加重时遵医嘱给予气管插管。

5.观察有无肺水肿，如有给予吸氧，按医嘱用药（硝酸酯类、吗啡、速尿），必要时给予气管插管。

并观察生命体征，查血气分析，给予血氧饱和度监测，心电监护，纠正水、电解质、酸碱失衡。

病情加重时遵医嘱给予气管插管。

急性肺水肿、低血压、休克治疗流程

临床征象：

休克，低血压，充血性心衰，急性肺水肿

急性肺水肿容量的问题泵的问题心率的问题

一线措施：

给予：

给氧，必要时插管输液心动过缓心动过速

硝酸甘油舌下含输血见相应流程见相应流程

速尿0.5-1mg∕kgIV基于原因的相应措施

吗啡2-4mgIV考虑血管加压药血压

收缩压收缩压收缩压收缩压收缩压

根据血压选择＜70mmHg有70-100mmHg有70-100mmHg无＞100mmHg

2线药物休克症状∕体征休克症状∕体征休克症状∕体征

去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油

0.5-30ug∕minIV2-20ug∕kg∕minIV2-20ug∕kg∕minIV10-20ug∕minIV

二线措施-急性肺水肿

如收缩压＞100mmHg，用硝酸甘油

如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状∕体征，用多巴胺

如收缩压＞100mmHg，无休克的症状∕体征，用多巴酚丁胺

进一步诊断和治疗的考虑：

识别和治疗可逆性原因

肺动脉插管

主动脉囊反博

血管造影和PCI

其他的诊断性检查

外科措施

其他的药物疗法

急性肺水肿、低血压、休克治疗流程

1.评估患者是否发生休克、低血压、充血性心衰或急性肺水肿并找出原因。

2.如果是容量的问题给予输液、输血、基于原因的相应措施，考虑使用血管加压药。

如果是心率的问题：

心动过缓患者按相应的处理流程处理，心动过速患者按相应的处理流程处理。

急性肺水肿患者的一线处理措施：

给氧，必要时插管，硝酸甘油舌下含服，速尿0.5-1mg∕kgIV，吗啡2-4mgIV。

如果是泵的问题监测血压。

3.收缩压＜70mmHg，有休克症状及体征者给予去甲肾上腺素0.5-30ug∕minIV。

收缩压70-100mmHg，有休克症状及体征者给予多巴胺2-20ug∕kg∕minIV。

收缩压70-100mmHg，无休克症状及体征者给予多巴酚丁胺2-20ug∕kg∕minIV。

收缩压＞100mmHg者给予硝酸甘油10-20ug∕minIV。

4.急性肺水肿患者根据血压选择二线药物：

如收缩压＞100mmHg，用硝酸甘油。

如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状∕体征，用多巴胺。

如收缩压＞100mmHg，无休克的症状∕体征，用多巴酚丁胺。

5.进一步诊断及治疗的考虑：

识别和治疗可逆性原因，肺动脉插管，主动脉囊反博，血管造影和PCI，其他的诊断性检查，采取外科措施及其他的药物治疗。

急性心梗急救流程

持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射

伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性

心电图改变

绝对卧床休息解除疼痛：

有心律失常、环境安静

吸氧杜冷丁，吗啡休克、心衰的保持大便通畅

心电监护硝酸酯类等病人按相应流程心理护理

处理

根据病情

溶栓治疗急诊介入治疗

建立两条静脉通道按介入治疗护理流程

检测心肌酶谱、TNI、处理

血糖、电解质、血常规、

血型、出凝血时间、肝

肾功能

服用阿司匹林300mg遵医嘱使用溶栓药物

检测溶栓治疗的效果

观察有无并发症，并给予相应处理

急性心梗急救流程

1.患者出现持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变。

2.嘱患者绝对卧床休息，给予吸氧，心电监护。

遵医嘱解除疼痛：

杜冷丁，吗啡，硝酸酯类等。

有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理。

保持环境安静，大便通畅，给予心理护理。

3.根据病情给予急诊介入治疗，按介入治疗护理流程处理。

4.根据病情遵医嘱给予溶栓治疗。

溶栓治疗时建立两条静脉通道，检测心肌酶谱、TNI、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能。

5.服用阿司匹林300mg，遵医嘱使用溶栓药物。

6.监测溶栓治疗的效果，观察有无并发症，并给予相应处理。

急性左心衰竭急救流程

呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓

心率增快、双肺湿罗音

半卧位或半坐卧位双腿下垂开放静脉通路

高流量吸氧，20%-30%酒精湿化按医嘱给予：

镇静、强心、利尿

心电监护扩血管、平喘、激素等治疗

记录尿量

病情观察

评估：

意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等

做好抢救记录

急性左心衰竭急救流程

1.患者出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率增快、双肺湿罗音。

2.嘱患者半卧位或半坐卧位双腿下垂，给予高流量吸氧，20%-30%酒精湿化，给予心电监护，记录尿量。

3.开放静脉通路，按医嘱给予：

镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗。

4.严密观察病情，随时评估意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等，做好抢救记录。

心包填塞急救流程

静脉压升高＞1.47kpa

心搏微弱、心音遥远

血压下降、甚至不易测出、脉压差很小

气促、心悸、胸闷、出汗等

半坐卧位、前倾坐位

吸氧

心电监护

控制输液速度

心包穿刺心包切开

监测：

心率、心律、呼吸、血压、心电监护

观察

神志

心前区疼痛

引流液的颜色、性质、量

24小时出入量

心包填塞急救流程

1.

患者出现静脉压升高＞1.47kpa，心搏微弱、心音遥远、血压下降、甚至不易测出、脉压差很小、气促、心悸、胸闷、出汗等。

2.嘱患者取半坐卧位、前倾坐位，给予吸氧、心电监护、控制输液速度。

3.遵医嘱给予心包穿刺或心包切开。

4.监测：

心率、心律、呼吸、血压、心电监护。

5.观察患者神志、心前区疼痛、引流液的颜色、性质、量及24小时出入量。

心动过缓的处理流程

HR≤60次∕分且临床情况不稳

保持气道通畅，必要时辅助通气氧疗

心电监护（确认心律）、监测血压、氧饱和度

建立静脉通路

心动过缓引起的底灌注症状和体征（如急性意

识改变、胸痛发作、低血压或其他休克表现）

观察∕监护准备经皮起搏：

高度传导阻滞时立即进行，不要

延误（Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB）

在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg，可

重复至总量3mg，如无效，开始起搏。

在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素

2-10ug∕min或多巴胺2-10ug∕Kg∕min静脉滴注

准备静脉起搏

病因治疗

考虑专家咨询

注解：

如果出现无脉心脏骤停，启动无脉性电活动处理流程：

导线并治疗可能的发病原因（6H,5T）

低血容量中毒低氧

心包填塞酸中毒力性气胸

高∕低血钾冠脉或肺血栓低温

创伤低血糖

心动过缓的处理流程

1.患者出现HR≤60次/分且临床情况不稳等症状。

2.保持气道通畅，必要时辅助通气。

给予氧疗，心电监护（确认心律）、监测血压、血氧饱和度，建立静脉通路。

3.观察患者并监护。

4.准备经皮起搏：

高度传导阻滞时立即进行，不要延误（Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB）。

在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg，可重复至总量3mg，如无效，开始起搏。

在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/Kg/min静脉滴注。

5.准备静脉起搏。

给予病因治疗，考虑专家咨询。

注解：

如果出现无脉心脏骤停，启动无脉性电活动处理流程：

导线并治疗可能的发病原因（6H,5T）

低血容量中毒低氧

心包填塞酸中毒力性气胸

高∕低血钾冠脉或肺血栓低温

创伤低血糖

心动过速的处理流程

1

有脉搏的心动过速

2评估并支持ABC给氧

监护心电图（识别节律）血压，氧饱和度识别并治疗可逆原因

症状持续

5

建立IV通路3病人是否稳定？

4立即同步电复律

获取12导联心电图不稳定征象：

急性意识改变，胸痛建立静脉通路，如病人清醒

或节律记录稳定发作，低血压∕其他休克征象不稳定给镇静剂：

勿延搁复律

是否为窄QRS波？

注：

频率相关症状常见于心率考虑专家会诊

（＜0.12秒）＞150次∕分如果发展成为无脉性骤停

（见于脉性骤停流程）

6窄12

窄QRS波：

节律是否规律宽QRS波：

节律是否规则？

建议专家会诊

规则不规则规则不规则

7111314

尝试迷走神经可能为房颤∕房扑如为室速或不确定的节律如为房颤伴差异传导

给腺苷6mg快速静或多源性房速氨碘酮150mgIV＞10分钟见框11

推，未转复者再给考虑专家会诊可重复用，最大量2.2g∕如有预激综合症（AF+WPEW）

12mg，可再重复控制心率（硫氮卓24h准备择期行同步复律建议专家会诊

12mg酮或B-受体阻滞剂如为室上速伴差异传导避免房室结阻滞剂（腺苷、

8，当有肺部疾患或给腺苷（见框7）地高辛、硫氮卓酮、异搏定）

节律是否转复？

CHF时B-受体阻滞考虑抗心律失常剂（如氨碘酮

注：

考虑专家会诊剂要慎用）150mgIV＞10分钟）

转复不转复如再发生多形性室速

910请专家会诊

可能为折返性室上速可能为房扑，异位房速或交界性心动过速如为尖端扭转型室速

观察有无再发控制频率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当给镁剂，5-60分钟给1-2g，

再发可使用腺苷或长效有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎然后滴注

房室结阻滞剂如硫氮卓用）治疗原发因素

酮或B-受体阻滞剂考虑专家会诊

注解：

1.如病人转为不稳定，见框4。

2.评估阶段：

①尽可能保护、确认气道设施位置并建立血管通路。

②考虑专家会诊。

③准备复律。

3.治疗可能的原因：

6“H”：

低血容量、低氧、氢离子（酸中毒）、低∕高血钾、低血糖、低温。

5“T”：

中毒，心脏填塞，力性气胸、栓塞（冠脉或肺）、创伤（低血容量）。

心动过速的处理流程

1.评估患者有无出现有脉搏的心动过速并支持ABC，给予吸氧，监护心电图（识别节律）血压，氧饱和度，识别并治疗可逆原因。

2.观察患者情况是否稳定？

不稳定征象：

急性意识改变，胸痛发作，低血压∕其他休克征象。

注意：

频率相关症状常见于心率＞150次∕分。

3.如患者情况不稳定，立即同步电复律，建立静脉通路，如病人清醒给镇静剂：

勿延搁复律。

如果发展成为无脉性骤停，按无脉性骤停流程处理。

4.如果患者情况稳定，建立静脉通路、获取12导联心电图或节律记录，评估是否为窄QRS波？

（＜0.12秒）

5.出现窄QRS波的患者观察节律是否规律。

节律规律时尝试迷走神经手法给腺苷6mg快速静推，未转复者再给12mg，可再重复12mg。

节律不规律者可能为房颤∕房扑或多源性房速，考虑专家会诊，控制心率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当有肺部疾患或CHF时B-受体阻滞剂要慎用）。

6.患者心电图QRS波宽时观察节律是否规则并建议专家会诊。

节律规则时如为室速或不确定的节律胺碘酮150mgIV＞10分钟，可重复用，最大量2.2g∕24h准备择期行同步复律如为室上速伴差异传导给腺苷。

QRS波宽，不规则时如为房颤伴差异传导考虑专家会诊，控制心率。

如有预激综合症（AF+WPEW），建议专家会诊，避免房室结阻滞剂（腺苷、地高辛、硫氮卓酮、异搏定）。

考虑抗心律失常剂（如胺碘酮150mgIV＞10分钟）。

如再发性多形性室速请专家会诊，如为尖端扭转型室速给镁剂，5-60分钟给1-2g，然后滴注。

7.窄QRS波规则用药后观察节律是否转复？

考虑请专家会诊。

如转复可能为折返性室上速，观察有无再发，再发可使用腺苷或长效房室结阻滞剂如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂。

如用药后不转复可能为房扑，异位房速或交界性心动过速，控制频率（如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂，当有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎用），治疗原发因素，考虑专家会诊。

心源性休克急救流程

有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）

心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现

呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征

心肌损伤心脏填塞心律失常

心电监护心电监护心电监护

监测CVP配合心包穿刺确认心律失常类型

吸氧按医嘱使用抗心律

血管活性药物的使用失常药物

无效

强心抗休克治疗主动脉气囊反博

有效

病情观察

神志心电监护尿量观察药物疗效

精神状态监测生命体征水电解质、酸碱平衡及副作用

心源性休克急救流程

1.确认患者有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常），检查患者有无心率增快、血压下降、脉压差减少症状；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征。

2.心肌损伤患者给予心电监护、监测CVP、吸氧并使用血管活性药物。

心包填塞患者给予心电监护并配合心包穿刺。

心律失常患者给予心电监护、确认心律失常类型并按医嘱使用抗心律失常药物。

3.给予强心抗休克治疗，如强心抗休克治疗无效给予主动脉气囊反博。

如强心抗休克治疗有效进行病情观察。

4.观察患者神志、精神状态。

给予心电监护，监测生命体征、尿量、水电解质、酸碱平衡，观察药物疗效及副作用。

成人心脏病突发事件处理流程

评估病人对刺激的反应

有反应无反应

持续观察启动急诊医疗服务系统（EMS），叫帮助

给予相应治疗准备除颤仪

评估呼吸（开通气道，通过看、听、感觉进行评估）

有呼吸无呼吸

如无创伤，予康复体位给2次使胸廓抬起的呼吸

评估循环（触颈动脉）

有脉搏无脉搏

有可能发生心脏骤停的

心血管病心脏骤停

给氧→辅助呼吸→气管插管开始30分钟按压与2次呼吸的循环

监测生命体征直至除颤仪到位，或患者开始有活动

心电监护，12导联心电图

采集病史

室颤∕室速

（VF∕VT）

可疑原因是否

立即除颤一次，继续继续行CPR5个循环

心律失常AMI低血压休克CPR5个循环，每5个循环检查1

（过快∕过慢）急性肺水肿次节律

气管插管

确保插管位置正确

及有效通气

确认心律失常性质

并找原因

心电活动

有无

无脉搏的心电心室停顿（进行

活动（PEA）（进相应处理）

行相应处理）

成人心脏病突发事件处理流程

1.成人心脏病突发时评估病人对刺激的反应，如有反应继续观察并给予相应治疗。

如无反应启动急诊医疗服务系统（EMS），叫帮助，准备除颤仪，评估呼吸（开通气道，通过看、听、感觉进行评估）。

2.患者有呼吸时如无创伤，予康复体位。

患者无呼吸时给2次使胸廓抬起的呼吸，评估循环（触颈动脉）。

3.如患者有脉搏有可能发生心脏骤停的心血管病。

给予吸氧、辅助呼吸、气管插管，监测生命体征，心电监护，12导联心电图并采集病史。

其可疑原因有心律失常、AMI、低血压、休克、急性肺水肿。

4.如患者无脉搏心脏骤停时开始30分钟按压与2次呼吸的循环直至除颤仪到位，或患者开始有活动。

评估心电图示室颤或室速。

5.如心电图示室颤立即除颤一次，继续CPR5个循环。

如心电图示室速继续行CPR5个循环，每5个循环检查1次节律，给予气管插管，确保插管位置正确及有效通气。

确认心律失常性质并找原因。

6.评估有无心电活动，如出现无脉搏的心电活动进行相应处理，如无心电活动-心室停顿时进行相应处理。

高血压急症急救流程

有高血压病史

突然血压升高

急进型高血压：

高血压危象：

高血压脑病：

舒压持续≥130mmHg血压明显升高（收缩压为主）脑水肿、颅压增高

头痛、视力模糊、眼底出血、头痛、烦躁、眩晕、恶心、

渗血和乳头水肿呕吐、心悸、气促及视力

肾损害突出：

蛋白尿、血尿及模糊

管型尿，并可伴肾功能不全

快速降压治疗

遵医嘱使用镇静药

有颅高压状态

无颅高压状态20%甘露醇或速尿

降颅压治疗

心电监护卧床休息保持呼吸道通畅

观察生命体征、意识、环境安静吸氧

瞳孔心理护理

监测降压效果

高血压急症急救流程

1.询问患者有无高血压病史，出现突然血压升高。

有些患者出现急性型高血压：

表现有舒压持续≥130mmHg、头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿，肾损害突出：

表现有蛋白尿、血尿及管型尿并可伴肾功能不全。

高血压危象患者表现有血压明显升高（收缩压为主）、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊。

高血压脑病患者出现脑水肿、颅压增高等症状。

2.快速降压治疗，遵医嘱使用镇静药物。

有颅高压状态的患者给予20%甘露醇或速尿降颅压治疗。

3.给予心电监护、观察生命体征、意识、瞳孔、监测降压效果。

4.嘱患者卧床休息，保持病室环境安静，给予心理护理。

5.给予吸氧，保持呼吸道通畅。

介入治疗术前护理流程

介入治疗术前

解释目的、意义及注意事项

术前准备：

备皮、碘皮试、术中用药

术前宣教：

介绍手术过程，导管室环境，介绍术后注意事项

及活动，指导练习床上大小便

术前禁食水

评估两侧足背动脉搏动并做好记录

术前测生命体征并记录

更换衣裤，排空大小便

检查术前准备是否完善

带术中用药（药品、沙袋等）

介入治疗术前护理流程

1.术前解释目的、意义及注意事项。

2.做好术前准备：

备皮、碘皮试、术中用药。

、

3.做好术前宣教工作：

介绍手术过程，导管室环境，介绍术后注意事项及活动，指导练习床上大小便。

告知术前禁食水。

4.评估两侧足背动脉搏动并做好记录。

5.术前测生命体征并记录，更换衣裤，排空大小便，检查术前准备是否完善，带术中用药（药品、沙袋等）

介入诊疗术后护理流程

妥善安置患者体位（穿刺侧下肢外展平伸、制动）

检查穿刺点是否比较两侧足背动脉观察末梢循环情况

出血，沙袋压迫位置搏动是否对称并记录

是否正确

根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录

按医嘱进行术后治疗

遵医嘱松宽绷带，去沙袋，密切观察出血情况、生命体征

及病情变化，逐渐增加活动量

介入诊疗术后护理流程

1.妥善安置患者体位（穿刺侧下肢外展平伸、制动）。

2.检查穿刺点是否出血，沙袋压迫位置是否正确。

比较两侧足背动脉搏动是否对称。

观察末梢循环情况并记录。

3.根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录。

4.按医嘱进行术后治疗。

5.遵医嘱松宽绷带，去沙袋，密切观察出血情况、生命体征及病情变化，逐渐增加活动量。

介入术后股动脉拔鞘配合流程

术后24小时拔鞘

拔鞘前建立静脉通路，评估生命体征

并记录

准备用物：

药物（阿托品、多巴胺、

利多卡因）、沙袋、绷带

拔鞘时心电监护，观察拔鞘时穿刺点上方用

生命体征及血管迷走手掌或拇指用力按压

神经反应（胸闷、出汗、直至无活动性出血

恶心、呕吐）

病情变化根据医嘱协助医生用纱布绷带

相应处理交叉固定，沙袋压迫

根据医嘱松绷带

介入术后股动脉拔鞘配合流程

1.一般术后24小时拔鞘。

拔鞘前建立静脉通路，评估生命体征并记录。

2.准备好用物：

药物（阿托品、多巴胺、利多卡因）沙袋、绷带。

3.拔鞘时穿刺点上方用手掌或拇指用力按压直至无活动性出血为止。

拔鞘时给予心电监护，观察生命体征及血管迷走神经反应（胸闷、出汗、恶心、呕吐）。

病情变化时根据医嘱相应处理。

4.协助医生用沙布绷带交叉固定，沙袋压迫并根据医嘱松绷带。