诊断学-出血、血栓与止血检测.ppt

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诊断学（第七版）,第三章血栓与止血检测,教学内容,第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第七节检测项目的选择和应用,教学目的与要求（3学时）,掌握内容：

掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。

熟悉内容：

各检测项目的原理、方法及参考值。

DIC检查的项目及临床意义。

了解内容：

止凝血与抗凝血机制。

生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固？

破损的血管为什么能止血？

机体内存在着复杂的止、凝血系统和抗凝系统,正常止凝血过程（止凝血机制）有三大因素参与,生理性止凝血机制主要包括三个时相：

正常抗凝过程（抗凝机制）有两大因素参与,第一节血管壁检测,P296,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁检测筛检试验出血时间测定（BT）束臂试验（CRT，毛细血管脆性试验）,1、出血时间测定（Bleedingtime,BT）,【原理】测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。

是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验。

P296,受血小板数量和血管壁影响。

出血时间延长：

血小板数量、功能异常：

血小板无力症血管壁异常：

遗传性毛细血管扩张症综合因素：

VWD、DIC出血时间缩短：

见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：

脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、DIC高凝期,【临床意义】,2、束臂试验,又叫毛细血管脆性试验（capillaryfragilitytest,CRT）、毛细血管抵抗试验（capillaryresistancetest,CRT）。

【原理】毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。

用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。

P296,【参考值】阴性：

5cm直径圆圈中的出血点数：

男性少于5个；女性及儿童少于10个,（12-13.5）kPa/（90-100）mmHg）8min,【操作】,【临床意义】新出血点超过正常为阳性，见于：

血管壁的结构和（或）功能缺陷：

遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病血小板的量、功能异常血小板减少症、血小板功能缺陷症,第二节血小板检测,P298,

（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。

血小板的止血作用,复习,

（二）参于止血1、血小板的初期止血功能,血小板的止血作用,复习,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。

血小板检测,筛选试验：

血小板计数血块收缩试验诊断试验：

血小板相关免疫球蛋白的测定血小板粘附功能测定血小板聚集功能测定,1、血小板计数（plateletcount,PC或BPC，PLT）,【参考值】（100-300）109/L,P260,血小板减少：

血小板生成障碍：

见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）血小板破坏或消耗增多：

ITP、DIC、TTP血小板分布异常：

脾肿大、血液被稀释血小板增多：

原发性增多：

骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后）反应性增多：

急性感染、溶血、某些癌症患者,【临床意义】,2、血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）,【原理】血液凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。

测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（CRT）。

P298,【正常参考值】定量法（凝块法）：

371小时其血块收率为65.8%11.0%定性试验：

372小时开始收缩，18-24小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。

完全收缩部分收缩收缩不良不收缩,【结果判断】定性试验,血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。

血块收缩不良或不收缩：

血小板数量、异常：

血小板无力症、ITP、血小板增多症纤维蛋白原异常：

低（无）纤维蛋白原血症红细胞增加：

红细胞增多症血块收缩过度：

先天性/获得性缺乏症,【临床意义】,3、血小板相关免疫球蛋白测定（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）,包括：

PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法】ELISA法,P298,【参考值】PAIgG：

（078.8）ng/107血小板PAIgM：

（07.0）ng/107血小板PAIgA：

（02.0）ng/107血小板,本试验是免疫性血小板减少性紫癜诊断、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。

PAIg增高：

见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。

以ITP阳性率最高。

【临床意义】,4、血小板粘附试验（plateletadhensiontest,PAdT）,【玻璃珠柱法原理】血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘附于带负电荷物质的性质。

当血液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低。

P299,【正常参考值】玻璃珠柱法：

62.5%8.6%,PAdT增高血栓前状态和血栓性疾病：

心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化PAdT减低血小板因素：

血小板无力症、抗血小板药止血综合因素：

vWD其他：

尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、MDS、AL,【临床意义】,根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。

血小板聚集试验,血小板聚集,5、血小板聚集试验（plateletaggregationtest,PAgT）,【方法】仪器法，常用比浊法,P299,血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,PAgT增高血栓前状态和血栓性疾病,PAgT减低先天性：

血小板无力症、血管性血友病（VWD）后天性：

骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物,【临床意义】,第三节凝血因子检测,P301,参与凝血的因子：

主要合成场所：

肝脏,生理状态下以未激活状态存在,凝血因子,复习,凝血机理,复习,第一阶段：

凝血活酶，又称凝血酶原酶（a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成因子的激活有两条途径：

内源性凝血途径（次要）外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）,凝血机理,复习,第二阶段：

凝血酶形成第三阶段：

纤维蛋白形成,凝血机理,复习,筛选试验：

1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、2、凝血时间（CT）3、血浆凝血酶原时间测定（PT）诊断试验：

血浆纤维蛋白原测定（Fg）,凝血因子检测,（activatedpartialthromboplastintime,APTT）,1、活化部分凝血活酶时间测定,【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。

P301,是内源凝血系统较为敏感、最为常用的筛选试验。

【参考值】1、（31-43）秒2、与对照相差在10秒以内,【临床意义】,APTT延长,APTT缩短血栓性疾病、血栓前状态,监测肝素治疗的首选指标,【原理】血液离体后凝固所需时间。

反映了凝血过程的三个阶段有无障碍。

【参考值】4-12（试管法）【评价】该法目前已被APTT代替【临床意义】见APTT检查,2、凝血时间（clottingtime,CT）,P301,（prothrombintime,PT）,3、血浆凝血酶原时间测定（PT）,【原理】在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。

是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。

P302,PT秒数：

直接测定的时间【参考值】（121）s（超过对照3s以上为异常）PT比值（PTR）：

待测血浆PT/对照PT【参考值】PTR：

1.00.05国际正常化比值（INR）：

INRPTRISI（ISI=国际敏感指数）【参考值】INR：

1.00.1,【参考值】,【临床意义】,PT缩短血栓前状态、高凝状态（DIC早期）,监测口服抗凝剂的首选试验：

正常的1.5-2倍,（fibrinogen,Fg）,血浆纤维蛋白原测定,【原理】凝血酶比浊法：

在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。

【参考值】（2-4）g/L,P303,减低：

见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。

增高：

见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。

【临床意义】,第四节抗凝系统检测,P303,抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。

主要包括：

细胞抗凝系统体液抗凝系统,抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素等,抗凝系统,复习,抗凝系统检测病理性抗凝物质的筛检试验凝血酶时间测定（thrombintime,TT）,P303,【原理】受检血浆中加入“标准化”凝血酶后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。

凝血酶时间测定（thrombintime,TT）,检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。

延长：

抗凝物质存在:

肝素或类肝素物质纤维蛋白原显著减少或结构异常：

先天性或严重肝病纤维蛋白（原）降解产物增高：

DIC,【临床意义】,第五节纤溶活性检测,P305,几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。

纤溶系统,复习,纤维蛋白（原）降解机制,可溶性纤维蛋白,稳定性纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体,FDP,-二聚体,复习,纤溶活性检测,P305,筛选试验：

1、D-二聚体定性试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物定性试验（FDP）诊断试验：

1、D-二聚体定量试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物定量试验（FDP）,D-二聚体测定（D-dimer,D-D）,它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。

P306,纤维蛋白（原）降解机制,【方法】1、胶乳法-定性试验（筛检试验）2、酶免法-定量试验（诊断试验）,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。

1、是诊断DIC的重要依据。

此外，血栓性疾病时也升高。

2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。

3、溶栓治疗的监测。

纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）,纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。

FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。

P306,纤维蛋白（原）降解机制,【方法】1、胶乳法-定性试验（筛检试验）2、酶免法-定量试验（诊断试验）,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。

1、原发性纤溶2、继发性纤溶：

DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。

第七节检测项目的选择和应用,P308,一、筛检试验的选择与应用,

（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,P309,出血象检查,

（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,提示内源性凝血途径因子异常（因子、），常见血友病。

2、仅有PT,提示外源性凝血途径因子异常（因子）。

1、仅有APTT,凝血象检查,APTT、PT、TT、Fg定量检测,P309,共同凝血途径因子缺陷：

常见纤维蛋白原（）异常血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗）肝功能衰竭时纤溶亢进：

DIC,3、全部异常,凝血象检查,APTT、PT、TT、Fg定量检测,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs、D-D检测,什么是DIC？

创伤病理产科感染休克溶血肿瘤,二、DIC项目的选择与应用,P：

313,

（一）DIC诊断的筛选试验,PLT、PT、Fg定量PLT：

需作动态观察，持续性下降支持DIC诊断。

PT：

缩短延长Fg：

进行性减低，1.5g/L,

（二）DIC诊断的确诊试验,TT、FDP测定、D-二聚体测定TT：

延长（可由Fg减少，或FDP增高引起）FDP：

增高D-二聚体：

阳性,（三）DIC诊断标准,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。

小结,止凝血与抗凝血机制的平衡,血管与血小板主要参与机体出血后的初期止血（一期止血）过程，持久的止血（二期止血）需由凝血因子参与的凝血机制来完成。

一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,出血时间,血小板计数,血块收缩试验,束臂试验,初筛试验,用于血管和血小板异常出血性疾病的检查,出血象,APTT,PT,Fg,TT,初筛试验,用于凝血功能障碍性疾病的检查,二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,凝血象,纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs定性,D-D定性,初筛试验,1、筛选试验PLT、PT、Fg定量2、诊断试验TT、FDP测定、D-二聚体测定,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。

DIC项目的选择与应用,思考题,血小板减少时，下列哪项检测可以出现异常（）A、BT延长B、CT延长C、APTT延长D、PT延长E、TT延长,A,思考题,血友病患者进行下列检测时，哪项指标出现异常（）A、BT延长B、APTT延长C、PT延长D、TT延长,B,思考题,正常止血过程有哪些因素参与？

可选择哪些试验作为一、二期止血缺陷的筛检试验？

DIC的实验室诊断包括哪些项目？