胃十二指肠溃疡.ppt

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胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,Page176,胃的解剖与分区,胃、十二指肠生理,胃运动功能：

蠕动能将食物与胃液研磨、搅拌、充分混合，使食物形成半液状的食糜并逐步分次排入十二指肠。

胃分泌功能：

分泌胃液，主要成分为胃酸、胃蛋白酶原等。

胃酸作用：

可杀灭胃内的细菌。

激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境。

进入小肠后，可促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。

酸性环境，还有助于小肠对铁和钙的吸收。

十二指肠的生理：

除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、肠激素。

概念,胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。

因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。

溃疡的发病机制至今尚未完全清楚，目前确定的因素有：

胃酸分泌过多“自我消化”作用；幽门螺杆菌感染；精神遗传因素,Page176,外科治疗适应证,1胃十二指肠溃疡急性穿孔2胃十二指肠溃疡大出血3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4胃溃疡恶变5内科长期治疗无效的顽固性溃疡（1-4为严重并发症）,Page176,临床表现：

1.急性穿孔,

（1）症状腹痛为主：

特点：

剧烈腹痛缓解加重化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）感染中毒性休克

（2）体征（腹膜炎）板状腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）、肠鸣音减弱或消失,Page176,临床表现：

2.急性大出血,主要表现为急性呕血及柏油样便。

出血量达5080ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血；短期内失血量超过400ml时，病人出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象；（休克代偿期表现）而当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。

Page176,胃窦溃疡伴活动性出血,临床表现：

3.瘢痕性幽门梗阻,突出症状是呕吐，呕吐物特征：

量大，不含胆汁、带有酸臭味的宿食；体征：

上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；低氯、低钾性碱中毒。

外科手术绝对适应症,Page176、177,辅助检查,内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗。

Page177,治疗要点：

急性穿孔,

（1）非手术治疗：

a.适应征：

一般情况好、年龄小、病史短、症状轻、穿孔时空腹、时间短b.治疗：

禁食、胃肠减压、补液、抗炎c.观察：

68h症状体征无好转或加重，应立即手术

（2）手术治疗,Page177,治疗要点：

急性大出血,

（1）非手术治疗：

迅速输血补液扩容；给氧、镇静、冷生理盐水洗胃；急诊纤维胃镜

（2）手术治疗但对年龄50岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。

Page177,治疗要点：

瘢痕性幽门梗阻,经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。

外科手术绝对适应症,Page177,外科治疗方法,手术方式：

1胃大部切除术2胃迷走神经切断术,Page177,外科治疗方法,1胃大部切除术传统的切除范围：

胃远侧2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

理论依据：

切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除了胃窦部，消除了胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位,Page177,毕式胃大部切除术：

即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。

优点：

重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点：

有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。

外科治疗方法,Page178,毕式胃大部切除术：

即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。

适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。

优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。

外科治疗方法,Page178,2胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。

此手术方法目前临床已较少应用。

外科治疗方法,Page178,护理评估：

健康史,了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。

询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。

Page178,护理评估：

身体状况,？

Page178,消化性溃疡的临床特点：

慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性,临床表现,疼痛的节律性：

十二指肠溃疡：

进食缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）胃溃疡：

进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,护理评估：

心理社会状况,对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。

Page179,辅助检查,内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗。

Page179,1病情观察急性大出血病人病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。

胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。

在此期间，每半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量及便血量，并记录每小时尿量。

经短期（68小时）输血（600900ml），而血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，症状又迅速恶化，均说明出血仍在继续，即应迅速手术。

护理措施:

手术前护理,Page179,2生活护理饮食：

宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。

幽门梗阻患者术前23天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合不良。

体位：

半卧位,护理措施:

手术前护理,Page179,1病情观察观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。

护理措施:

手术后护理,Page179,2一般护理病情观察：

观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。

病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。

胃肠减压期间禁饮食，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。

活动：

术后第二天鼓励病人下床活动拔管后当日可给少量饮水，12小时一次；第2日给少量流质，每次100ml；拔管后第4日，可改半流质。

术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。

护理措施:

手术后护理,Page180,3术后并发症护理

（1）吻合口出血

（2）十二指肠残端瘘（3）吻合口梗阻（4）输入段肠袢梗阻（5）输出段肠袢梗阻（6）倾倒综合征,护理措施:

手术后护理,Page180,术后并发症护理：

（1）吻合口出血：

术后最早的并发症（24h内）正常现象：

手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变淡。

表现：

短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。

处理：

可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。

Page180,

（2）十二指肠残端瘘毕式手术后最严重的并发症；多发生在毕式术后36天；表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征；需立即进行手术。

术后并发症护理：

Page180,（3）吻合口梗阻原因：

多因手术时吻合口过小；吻合口粘膜炎症水肿所致。

表现：

为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。

粘膜炎症水肿造成的梗阻处理：

一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解。

吻合口过小造成的梗阻处理：

需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。

术后并发症护理：

Page180,急性完全性梗阻：

突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降。

应及早手术治疗。

慢性不全性输入段梗阻：

食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法。

术后并发症：

（4）输入段肠袢梗阻,Page180,护理措施：

（5）输出段肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫后肠襻粘连形成锐角所致表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。

术后并发症护理：

Page180,（6）（早期）倾倒综合征发生时间：

在进食高渗性食物后1020分钟发生。

症状：

病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。

（消化道症状+循环系统症状）,术后并发症护理：

Page180,（6）（早期）倾倒综合征原因：

高渗食物入空肠大量细胞外液入肠腔循环血量；预防及处理：

少食多餐，食后平卧30分钟；避免食用过甜、过咸、过热流质饮食；无效时，可手术。

肠管膨胀5-羟色胺释放肠蠕动,术后并发症护理：

Page180,（7）晚期倾倒综合征（低血糖综合征）,表现：

进食后24h，心血管舒张：

心慌、无力、出汗、眩晕、手颤及嗜睡。

原因：

食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。

处理：

发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。

术后并发症护理：

Page180,1适当运动，6周内不要举起过重的物品。

2进行轻体力劳动以增加体力。

3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利于伤口愈合。

行胃大部切除的病人应少量多餐，每日6餐。

4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。

健康指导：

Page180,