一例有机磷农药中毒患者的护理查房.docx

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一例有机磷农药中毒患者的护理查房

一例急性有机磷农药中毒患者的护理查房

时间：

2016年7月27日

地点：

急诊科医护办公室

内容：

急性有机磷农药中毒的治疗及护理

主持人：

陈英华

参加人员：

全科护士

有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。

按毒性大小分为剧毒类：

甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：

甲基对硫磷、氧乐果、甲胺磷，敌敌畏；中度毒类：

乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：

马拉硫磷等。

（1）生产操作性中毒：

多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严，意外事故等造成生产过程中毒；由于知识缺乏，操作过程不当经皮肤或呼吸道吸入，造成操作过程中毒。

（2）生活性中毒：

多由于误服，误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。

在我们临床工作中，常常会碰到生活性中毒的这一类患者，一般以服毒自杀的最为多见，下面我们就来学习一下急性有机磷农药中毒的治疗及护理

病例：

胡竹良，女，84岁，自服用有机磷农药约5到10毫升后，呕吐，呼吸不畅，无头晕，无视物模糊，曾自行在家中饮水催吐数次，现神志清楚，体温36.6，心率82次/分，呼吸20次/分，血压115/70mg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

入院后遵医嘱给予一级护理，上氧，心电监测，洗胃术，急查血常规，肾功能，肝功能，血糖，心肌酶，电解质，淀粉酶，凝血功能，予以阿托品0.5MGIV，速尿20MGIV，地塞米松20ＭＧ　　IV，奥美拉唑，醒脑静，等静脉滴注，初步处理后送内二科住院。

护理诊断及护理措施：

1、急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关

护理措施：

（1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；

（2）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物及时吸出

（3）意识模糊烦躁不安者，要防止跌伤、咬破唇舌，可加床档或保护

性约束。

（4）昏迷者一般采取平卧位头偏向一侧，取下假牙，吸氧，定时翻身、

拍背。

如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术或呼吸机使

用，并给相应护理；

2、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关

护理措施：

（1）监测血电解质

（2）遵医嘱给予静脉补液

（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等

（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入

（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激

3、低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关

护理措施：

（1）保持呼吸道通畅昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液

（2）吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管

（3）监测生命体征至平稳；

（4）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷

者头偏一侧。

4、知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识

护理措施：

（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口

罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤；

（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能

再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐

等有机磷中毒先兆时应立即就医。

5、潜在并发症：

肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭

严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。

发现以下情况及时做好配合抢救的工作。

（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。

6、恐惧、焦虑：

与预后有关

（1）加强心理护理。

有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。

护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。

尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。

并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。

（2）安全防护：

患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。

除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。

7、皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，农药刺激皮肤有关

（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服；

（2）鼓励并协助定时翻身；

（3）应用气垫床

六、出院指导：

对防护不当的患者：

加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。

喷洒农药应注意：

①配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;④施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。

凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。

对误服的患者，往往都是小儿：

我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。

对食物中毒的患者：

我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。

对口服中毒的患者：

因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者

提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。

1如何根据血胆碱酯酶结果判断中毒的程度?

轻度50%--70%中度30%--50%重度<30%

2中毒的院前急救措施有哪些?

A脱离现场：

迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。

B冲洗：

用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。

C洗眼：

眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。

D催吐：

适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。

3如何鉴别阿托品化和阿托品中毒?

阿托品化患者意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，瞳孔较前散大，皮肤干燥，颜面潮红，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率达120次/分

阿托品中毒患者出现谵妄，狂躁不安，昏迷，抽搐，瞳孔极度扩大，尿潴留，心动过速甚至室颤

4洗胃的禁忌症有哪些?

强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃。

上消化道溃疡、胃癌等不宜洗胃。

5如何选择洗胃液?

首选温清水洗胃（25—38度）有条件可用2%碳酸氢钠，敌百虫禁用，

或用1:

5000高锰酸钾液洗胃。

6有几种方法验证胃管是否在胃内?

三种

（1）抽出胃内容物

（2）把胃管末端放入水中无气泡溢出

（3）向胃内注入空气用听诊器听气过水声

7洗胃过程中要观察哪些内容?

（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征变化

（2）观察洗胃管有无堵塞，进出液是否平衡，洗出液的性质、颜色、气味、量

（3）是否有腹痛腹胀，胃出血等并发症

8洗胃的并发症有哪些?

急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息、反射性心脏骤停等

9胃出血发生的原因有哪些?

临床表现有哪些?

如何预防及处理?

原因

（1）插管创伤引起

（2）有食管静脉曲张或食管炎等原发病变

（3）烦躁、不合作者，强行插管引起胃粘膜出血

（4）剧烈呕吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血

（5）洗胃时负压过大，造成胃粘膜破损和脱落而引起胃出血

临床表现洗胃液呈淡红色，出血量大时可见洗胃液中混有大量鲜血，患者主诉胃部不适疼痛，严重者可出现脉搏细速、四肢冰凉、血压下降等失血性休克的表现

预防及处理

（1）插洗胃管时动作轻柔、快速，尽量减轻对食管粘膜的机械性刺激。

（2）清醒的病人，插管前做好解释，取得患者的配合，减轻因患者躁动引起的创伤。

（3）洗胃时负压适度，对昏迷、年老体弱、婴幼儿，应选用较细刺激性小的胃管，小剂量、低负压抽吸，洗胃过程中严密观察洗出液的颜色和量，一旦发现胃出血立即停止洗胃，查找原因并对症处理。

（4）大量出血者及时输血，迅速补充血容量。

临床表现:

急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。

由经皮肤或呼吸道侵入，症状在接触农药2－6小时内出现。

大量口服后5--10分钟内即出现症状。

1、毒蕈碱样症状：

出现最早，表现、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。

2、烟碱样症状：

常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢，表现为肌束震颤，牙关紧闭，抽搐。

3、中枢神经系统症状：

早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。

急性中毒根据症状轻重分为三级：

（1）轻度中毒：

头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、全血胆碱脂酶活力一般在70％－50％。

（2）中度中毒：

除上述症状外，还出现肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍、步态蹒跚。

全血胆碱脂酶活力降至50％－30％。

（3）重度中毒：

除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。

全血胆碱脂酶活力降至30％以下。

4、其他症状

（1）中毒后“反跳”，病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡；

（2）迟发型多发性神经病：

重度中毒症状消失后2~3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩；

（3）中间型综合征：

发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后1~4d突然死亡。

三、院前急救：

1、脱离现场：

迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。

2、冲洗：

用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。

3、洗眼：

眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。

4、催吐：

适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。

四、院内救治:

1、洗胃：

彻底洗胃对口服中毒者尤为重要。

首选温清水洗胃，有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。

或有1:

5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。

2、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。

阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－3、小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。

阿托品使用原则是早期，足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。

阿托品化为：

瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率达120次/分左右等，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：

瞳孔持续扩大，心动过速甚至室颤，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。

4、胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒，目前常用药物有解磷定，氯磷定，使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力模糊或复视，血压升高等，解磷定剂量过大时，可有口苦，咽痛，恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。

5、对症治疗给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，气管切开或应用人工呼吸机，防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，补充电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。

6、血液净化法：

重症可换血或透析，此项需在有条件的医院进行