医疗质量安全关键环节管理.ppt

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医疗质量安全关键环节管理,刘宇,医疗管理力学,理论篇,若干医疗管理模式,强人管理模式强调“执行力”制度管理模式强调“规范化”，“PDCA”文化管理模式强调“内在文化”,管理部门与临床部门的关系,先有临床医疗后有医疗管理管理部门要“有所为有所不为”管理部门介入临床医疗的“火候”至关重要,医疗管理力学初探,临床医疗的原始动力（患方）需求力，（医方）追求力，（上级）进取力临床缺陷：

力的失衡导致摩擦管理核心：

力的再平衡管理方法：

找到着力点,医疗质量管理要点,实用篇,医疗管理的目标,提升质量促进学科发展质量提升，掌握更高难度的技术数量提示，扩展服务对象和空间在业界形成良好的口碑同时带来经济效益保障安全控制医疗风险防止发生医疗不良事件在有不良事件发生时把损失降到最低形成稳定的业务流程，控制风险，构建更安全的医疗环境,学科发展建设,提升医疗质量之,强调科主任的职责,（医疗,科研,教学,管理）*学科带头人*科室行政管理的第一责任人,作为学科带头人的职责,评估学科现状设定发展目标落实具体措施,

（1）对学科现状评估:

1）临床工作:

本学科涵盖的专科（或专业学组）,各专科承担的临床业务技术,临床工作量,难重症诊治量,各专科总体医疗水平（国内/国际）,2）教学工作:

本科生-培养人数,承担课程,编写教材研究生-培养人数,已做出突出贡献人数住院医-培养基地,培养人数,培养计划方案继续教育-学历或非学历教育,3）科研工作:

国家或省部级科研项目,获得的科研奖项国家重点学科,重点项目,重点实验室等发表的论文,著作4）学术梯队:

成员的职称组成（高级为主,中初级为辅）成员的年龄组成（中青年为主,老年为辅）成员在国家级学术团体及杂志任职情况5）国际学术合作与交流:

目前承担的国际学术合作项目组织召开的国际学术会议国外学者来本科访问,讲学,交流情况本学科人员赴国外交流情况,

（2）本学科发展的目标:

1）临床方面:

将开展的新业务,技术水平,解决的问题,社会经济效益等2）科研方面:

新课题数目,已有的基础,研究前景,成果的水平等3）教学方面:

新临床教学体系（大纲,教材,队伍管理,评估等）新教学方法（多媒体,标准化病人等）,（3）学科发展的具体措施:

1）学术队伍的建设:

建设合理的人才梯队,培养知名专家（或引进）2）实验室建设:

项目选择,文章发表,奖项获得3）经费保证:

项目资金,医院资金,其他资金,作为行政第一责任人的管理职责,熟悉管理所依据的法律法规和制度担当科室医疗行为的管理责任担当科室医疗安全的管理责任,

（1）科室行政管理的依据:

国法-国务院颁发的与医疗相关的法规:

执业医师法,母婴保健法,医疗机构管理条例,医疗事故处理条例,输血法等行规-卫生部,卫生局制定的行业规则,制度,标准等院规-医院制定的管理条例,规章制度,医疗技术操作常规,护理常规等,

（2）科主任对科室医疗行为的管理职责:

1）依法执业:

A.行业准入:

（卫生行政部门批准的诊疗科目）取缔-超范围执业禁止-出租或承包科室各种名目的营利性合作项目B.医师资格准入:

（“两证”齐全）禁止-非卫生技术人员或“两证”不全人员从事医疗活动,C.医疗行为的合法性:

在各种医疗行为前,履行告知制度.患者被告知后应签署:

委托同意书各种知情同意书手术志愿书自费药物使用同意书等,D.医疗行为的安全性:

各种医疗行为的准入*手术科室医生手术操作的准入手术种类-基本,较困难,困难手术术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加哪种类别的手术术中承担任务分类-主刀,一助,二助等*非手术科室:

有创操作准入*医技科室:

签发报告,复查报告资格准入,2）医疗过程的质量管理:

A.医疗行为的自我规范:

按诊疗常规规范医疗操作和医疗行为,做到“有法可依”B.患者对医疗行为监督:

满意度调查C.科室间医疗行为监督:

*临床科室对医技科室-报告及时,有无丢失,错误,核对,学术语言是否确切等*临床科室间-会诊及时,急重症患者“绿色通道”,D.医疗管理部门监督:

医务处每月医疗质量医疗安全检查,各种专项检查,各种单项检查,医疗纠纷反馈等3）终末质量检查:

病案室-病案全面检查;考评记分,（3）科主任对科室医疗安全的管理责任:

1）科主任是科室医疗安全的第一责任人2）出现医疗纠纷配合管理部门调处:

A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及诉讼工作3）落实医院对科室和相关人员的处理决定,医疗安全关键环节,实用篇,强化患者安全,1、人的管理：

重点人员识别监控管理2、事的管理：

医疗风险分级评估管理3、持续改进：

学习型不良事件管理4、向错误学习：

前期预警+后期案例培训,案例：

脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后瘫痪关注：

医师的“成长高危期”普通医生都知道自己能做什么大师是知道自己不能做什么的人,案例思考,重点人员识别监控管理,监控信号处于“高危成长期”的医师短时间内多起投诉曾发生重大医疗缺陷事故医患沟通明显障碍与医院文化格格不入者,应对举措告诫谈话制度强制培训制度保护性暂停执业资格绩效考核方法,不良事件管理区别于纠纷管理,不良事件与病人隐患报告学习系统,强制型上报与学习型上报的区别,以上级监管为目标上报标准必须清晰无须鼓励上报的措施侧重警示发布适合全国、省、市运转,以自我改进为目标上报标准淡化需要有鼓励上报的措施侧重流程改进适合在医院内部运转,医疗风险预警管理,建立院级和科级两层风险预警体系自动运转，绩效监控重点关注本专业已经出现的问题向错误学习，改管理流程,医疗安全案例培训,全院强制性培训（至少一年两次）科室针对性培训（自行组织两次以上）安全培训课程中心（帮助与监管相结合）案例培训为主（时间轴整理+分析+知识点）,防范纠纷矛盾,1、控制心理：

患者期望值管理2、善用仪式：

手术前公证与见证3、分散风险：

医疗责任保险4、有所补救：

手术意外保险,现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值与医疗实际水准的差异期待落差是产生纠纷矛盾的原因期待值管理与诊疗管理并重,期待值管理的重要性,第一幕：

急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：

呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：

患者再次发生大出血死亡提问：

患者的“高危期”出现在何时？

案例思考,应对策略,我们从这张图中学到了什么？

举例：

律师见证流程,1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请。

2.提供所需见证病人的相关材料。

（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话）3.医务处负责联系律师与科室主管医生取得联系。

4.律师到场出席见证会，在会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程。

5.律师制作见证文书一式两份，一份交予病人保存，一份入病历保存。

医疗责任保险,医院购买OR医师购买经济保障OR分忧服务保险费用的计算要素医务人员数、床位数、医疗统计指标医疗纠纷调解中心的作用调查，评估，计算，谈判，再谈判，签署协议保险赔偿的给付确定数额医院先赔偿保险支付医院赔偿分担方式保险公司（95%），当事科室（5%）,医疗意外保险,医院购买OR患方购买损失赔偿OR定额赔偿与医疗责任保险的关系绝对的排斥关系，同一的保险公司面临的问题卫生部政策障碍，医师动力障碍，患者理解障碍,控制纠纷投诉,1、投诉必罚“进门就算”促成“沟通力”2、情况公示“顾及颜面”促成“防范力”3、标准流程“千篇一律”促成“遵循力”4、社会工作“亲和沟通”促成“和谐力”,监管医疗诉讼,1、首次开庭前重在医疗证据法律效力2、医疗鉴定前重在医疗行为的合理性3、鉴定后答辩前重在对鉴定结论的质询4、法院判决后重在分析改进医疗流程,1.第一次开庭之前,

（1）时间阶段：

从接到起诉书开始到第一次开庭之前

（2）工作目标：

充分收集案件信息，完善资料准备，为即将到来的法庭质证做好证据准备。

（3）工作难点：

人员资质，病历瑕疵,1.第一次开庭前,【主要任务分配】a.初步了解案情，根据起诉书查询相关病历资料，组织科室讨论，复习病情经过，明确对方质疑的内容；b.确定案件代理人，包括医疗专业方面的代理人和代理律师，为他们准备诉讼手续；c.确定医方基本观点，即根据具体案情和医院内部讨论意见，对医疗过错、因果关系等关键问题形成医方的基本观点；d.明确答辩策略，即根据对方起诉的主要理由结合我方基本观点制定诉讼的整体答辩策略，包括做无过失答辩还是有过失答辩，可否同意调解等；e.完善证据材料，组织我院必须提交（一般为病历）和希望提交的各项证据资料，使之达到法律可以认可的程度；f.选择鉴定的类型和机构，医方是倾向于医疗事故鉴定还是司法鉴定，倾向于哪家鉴定机构，属于首个关键点必须明确的内容。

2.医疗损害鉴定之前,

（1）时间阶段：

从法院第一次开庭，经过双方陈述起诉书和答辩状，到完成初步质证，确定鉴定机构，准备进行医疗损害鉴定这一时间段。

至迟在医疗损害鉴定会召开之前。

（2）工作目标：

在对诉讼案件涉及的医疗经过进行全面审查的基础上，形成完整的医疗技术层面上的实质性答辩意见，并做好应对对方重大质疑点的准备。

（3）工作难点：

技术评价缺乏标准，因果关系复杂性,2.医疗损害鉴定之前,【主要任务分配】a）代理人充分熟悉病历资料，复习案情细节；b）酝酿成熟说明我方医疗工作合法合理性的论证思路；c）制作标准的书面答辩意见并依鉴定机构的规定提交；d）准备好支持我方观点的证据资料；e）预测对方可能对我方进行质疑的主要攻击点并准备好反驳方式：

f）预估鉴定专家可能从专业角度提出的问题并做好答复准备；g）必要时可以进行模拟鉴定演练；h）鉴定前后组织好参加鉴定的有关事项；i）在对方情绪激烈的案件中做出安全保障方面的必要安排。

3.医疗损害鉴定结论发布之后,

（1）时间阶段：

从医疗损害鉴定开始到鉴定结论发布后，至迟在法院下一次开庭之前。

（2）工作目标：

审查鉴定结论，确定对鉴定结论的基本态度，在此基础上制定最佳的答辩策略。

（3）工作难点：

赔偿计算的伸缩性，利用答辩弥补鉴定结论之不足,3.医疗损害鉴定结论发布之后,【主要任务分配】a）审阅并决定是否接受鉴定结论；b）如果不接受鉴定结论则需提交申请鉴定人出庭质询的申请书并做好质询准备；c）评估推翻鉴定结论的可行性（绝大多数情况下不可行）；d）以鉴定结论为基础评估可能的判决结果，尤其是模拟计算赔偿金额；e）在完成上述工作的基础上设计法庭辩论的基本策略，准备答辩辞；f）评估并作出是否接受法庭调解的决定。

4.诉讼终审判决执行之后,

（1）时间阶段：

从鉴定结论发布后法庭重新开庭审理到最终法庭作出判决，医方执行判决的一个阶段之后。

一般在案件终审判决后一个月之内。

（2）工作目标：

重新从医疗安全管理的角度审视整个案件，从医疗制度完善、流程改进的角度，利用PDCA方法分析案件中存在的直接或间接的医疗安全隐患，形成建设性的改进建议并立即付诸实施。

（3）工作难点：

转变观念，向错误学习，注重流程与制度改进,4.诉讼终审判决执行之后,【工作任务分配】a）召集所有案件相关部门和人员的联席会议，从一开始就强调Toerrorishuman的观念和PDCA管理思想；b）从全新的病人安全管理角度对将整个医疗诉讼案件视作一起医疗不良事件进行重新的分析；c）发现和提出案件中体现的制度缺陷、流程缺陷和环境缺陷，有针对性地提出改进方案；d）针对此类案件在一定范围内进行医疗安全预警；e）从法律角度对本例医疗诉讼面临的法律环境做出评估，总结法律专业上的经验教训，分析法律诉讼方式方法上的可改进之处：

f）将全部案件档案归档备查。

应对医闹威胁,1、基本策略区别对待分化，时间层级控制2、铁血原则暴力不协商3、掌握主动必要而适度的“自力救济”4、自我保护及时充分识别“恶性因素”,【第一感觉】,【时间控制】

（1）暴发事件延时处理、层层递进

（2）特殊事件迅速处理、一步到位【层级控制】尽可能多设层级，分级减压每一级给上一级留一定余地但避免太大伸缩空间,医患协商终止告知书患者及家属同志：

关于你们与我院之间发生的医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律的原则争取公平公正的和谐解决。

为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法途径主张权利。

然而，由于你方最近采取一系列非法“闹事”和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严峻变化。

对于你方严重背离法制轨道的行为方式，我院深表遗憾并予以严厉谴责，根据民法通则第58条之规定以及本院一贯遵循且不可动摇的“暴力不协商”原则，特别声明如下：

一、鉴于你方的暴力胁迫行为，医患协商的基础已经完全不存在。

在此我院正式通知你方，自本通知发出时起，医患协商终止。

二、此前我院与你方就本医疗纠纷达成的一切协议与让步，无论口头或书面，自本通知发出时起，一律无效。

三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。

如果这期间出现我院与你方就本医疗纠纷形成的任何协议，无论该协议系口头或书面，无论是否盖有单位公章，均属你方胁迫下我院的非真实意思表示，该协议自始无效。

四、即使在目前情况下，我院仍然尊重患方通过司法途径解决纠纷的选择并将配合完成所有诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行的解决方式。

案例：

20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采用新技术手术，发生手术并发症死亡关注：

社会意义上的“高危病患”提问：

案例中存在哪些高风险因素？

案例思考,监控信号,15-25岁独生子女来自城乡结合部恶性疾病欠缺感性认识面临巨大经济压力有心理疾病苗头的病患,应对举措,特别的期望值监控区别的重点对象（能治之病患，不治之家属）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）辅助的应对方式（公证见证，意外保险）,危险患者早期干预,根据患者纠纷情况不同，将患者危险级别定为红、橙、黄、蓝色。

危险级别为红（特别危险）的，给相关部门发放病人某某预警告知书。

预警通知发放部门：

院办公室、党委综合办公室、保卫处、责任科室。

面对社会媒体,1、坚持原则展现善意，自信淡定2、把握策略礼貌应答，暗藏劲道3、与时俱进善用“新媒体”4、避免失误别说“雷人语”,必要时做鸵鸟,减轻医院损失,1、心中有数学会侵权赔偿计算方法2、减少损失控制欠费增长若干策略3、防止滞留促成患者出院几个途径4、完善协议签署法律措辞严谨协议,处置管理四个协议签署要点,当事人表述患方：

患者及其全体家属事实描述切勿轻描淡写,同时避免定性词汇金额性质赔偿金?

补偿金?

慰问金?

保密条款没有违约处罚条款宁可不要,不合格协议书举例,协议书（事实部分轻描淡写）1.双方均认为此医患纠纷医方存在不足2.考虑患者实际情况，经协商，医方给予患者妻子一次性补偿性赔偿205000元整3.双方履行上述义务后，医患纠纷已经得到解决，无任何争议,合格协议书举例,甲方：

某某医院乙方：

患者及其全体家属患者，于某年在某医院行某某手术，术中出现某某严重并发症，术后出现某某状况，最终患者死亡。

就此医疗事件，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经过充分协商，达成如下协议甲方的权利义务1甲方给予乙方一次性经济补偿人民币元。

2甲方今后不再负担此纠纷连带的任何费用。

乙方的权利义务1本协议签订之日起三个工作日内领取元补偿金。

2乙方不再就此事向甲方、卫生行政部门、法院等机构提出任何请求。

3乙方承诺不以任何方式损害甲方的名誉，否则以本协议金额的30%作为违约金支付给甲方甲方：

（盖章）乙方代表：

纠纷处理善后,1、经济责任分担经营风险与赔偿比例2、行政责任建立院内警示性处罚体系3、文化责任背离文化比违反制度更可怕4、管理责任针对科主任的目标责任管理,案例当事人处罚评议表（医疗委员会投票）,案例评价分析表（听证会专家投票）,未来趋势展望,探讨篇,医疗投诉管理的未来趋势,医疗投诉管理的历史进程演变,自然管理阶段经验管理，兼职岗位，就事论事专门化管理阶段专业人员，专职岗位，总结经验标准化管理阶段标准流程，规范制度，专业性强,当前医疗投诉管理的矛盾与隐忧,医疗纠纷矛盾主体与处理主体分离纠纷主角成为处理配角压力聚集于专门部门淘汰机制失灵医疗水平缺乏评判标准优胜劣汰机制无法发挥作用,医疗投诉管理未来展望,投诉部门（管理者）地位的重新定位淡化“屏障”职责，突出专业特点让引发投诉的人承担起部分处理责任有效且适当的“压力反馈”机制医疗投诉管理社会化整合资源社会化管理成为一个“选项”,医疗损害鉴定的未来变化,医疗鉴定的当前局面,医疗事故鉴定与司法鉴定二元体系依然存在医疗事故鉴定存在法律适应缺陷司法鉴定广泛存在程序严谨性缺陷反复鉴定扰乱医疗纠纷的解决,医疗鉴定的未来变化,利益纠缠，乱局还会持续未来最终推倒既有体系，统一鉴定资质新“医疗损害鉴定”接受双重领导引入“专家证人”,医疗安全绩效考核体系设计,绩效考核指标（比较法）,绩效考核指标（累积法）,医疗投诉与纠纷（满分8分）医疗安全管理（满分4分）,季度指标,医疗不良事件上报与整改（满分4分）,季度指标,医疗安全培训（满分2分）,季度指标,参与医疗诉讼（满分2分）,谢谢！