《慢性心力衰竭基层诊疗指南》要点汇总.docx
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《慢性心力衰竭基层诊疗指南》要点汇总
《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点
一、概述
（一）定义
心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
（二）流行病学
（三）分类及诊断标准
依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），
3种心衰类型的定义见表1。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
（四）心衰发生、发展的4个阶段
根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段（A.前心力衰竭阶段、B.前临床心力衰竭阶段、C.临床心力衰竭阶段、D.难治性终末期心力衰竭阶段），
各阶段的定义和患者群见表2。
二、病因和发病机制
（一）病因及诱因
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。
中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。
心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）。
（二）病理生理
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。
导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。
诊断流程见图1。
1.
临床表现：
（1）危险因素：
识别患者是否有心衰的危险因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放射线暴露史等。
（2）临床症状：
心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困
难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。
病史收集应注意患者原发病的相关症状，如心绞痛、高血压等的相关症状。
（3）体征：
心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
（4）早期识别心衰：
原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降
低或心衰加重的最早期征兆。
心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。
2.
辅助检查：
（1）心电图：
（2）X线胸片：
（3）生物学标志物：
血浆利钠肽［B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）］测定：
可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。
心肌损伤标志物：
（4）经胸超声心动图：
（5）心脏核磁共振（CMR）：
（6）冠状动脉造影：
（7）心脏CT：
（8）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：
（9）心肺运动试验：
（10）6min步行试验：
（11）生命质量评估：
（二）判断心衰的程度
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4
级。
见表3。
（三）鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别：
1.表现呼吸困难的肺部疾病：
2.肺栓塞：
3.心包疾病：
4.血液源性呼吸困难：
（四）转诊建议
1.基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰需明确病因和治疗方案的心衰患者。
2.基层医疗卫生机构就诊的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：
（1）心衰症状、体征加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定。
（2）BNP等心衰生物标志物水平明显增高。
（3）原有心脏疾病加重。
（4）出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。
（5）需进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等。
3.诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。
四、治疗
（一）慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗
慢性HFrEF的治疗流程见图2。
1.
一般治疗：
（1）去除诱发因素：
感染、心律失常、缺血、电解
质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。
（2）调整生活方式：
限钠（3g/d）有助于控制
NYHA心功能～级心衰患者的淤血症状和体征。
一般不主张严格限制钠摄入和轻度或稳定期
心衰患者限钠。
轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者，液体摄入量应2L/d。
氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
2.
药物治疗：
慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。
利尿剂用于减轻症状和改善功能。
神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。
（1）利尿剂：
慢性HFrEF患者常用利尿剂剂量及用法见表4。
适应证：
有液体潴留证据的所有心衰患者均应
给予利尿剂（，C）。
禁忌证：
无液体潴留的症状及体征。
痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。
已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
应用方法：
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。
注意事项：
电解质丢失：
低血压：
肾功能恶化：
托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。
（2）HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法见表5。
适应证：
所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。
禁忌证：
使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）。
妊娠妇女。
双侧肾动脉狭窄。
以下情况慎用：
血肌酐221μmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml·min-1·（1.73m2）-1。
血钾5.0mmol/L。
症状性低血压（收缩压90mmHg）。
左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚
型梗阻性心肌病）。
应用方法：
尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。
调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
注意事项：
肾功能恶化：
高钾血症：
低血压：
干咳。
血管神经性水肿：
（3）ARB：
慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法见表6。
适应证：
基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（a，A）。
禁忌证：
除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。
应用方法：
从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。
开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。
注意事项：
包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（4）β受体阻滞剂：
慢性HFrEF患者应用β受体阻滞剂剂量及用法见表7。
适应证：
结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。
有症状或曾经有症状的NYHA～级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。
禁忌证：
心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急
性发作期。
应用方法：
起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。
突然停药会导致病情恶化。
出现心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用。
注意事项：
心衰恶化：
心动过缓和房室传导阻滞：
低血压：
（5）醛固酮受体拮抗剂：
适应证：
LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（，A）；急性心肌
梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（，B）。
禁忌证：
肌酐221μmol/L或
eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。
血钾5.0mmol/L。
妊娠妇女。
应用方法：
螺内酯，初始剂量10～20mg，
1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，
1次/d。
注意事项：
主要是肾功能恶化和高钾血症，使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾
和肾功能，前3个月每个月监测1次。
（6）ARNI：
适应证：
已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压95mmHg，NYHA心功能～级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代
ACEI/ARB（，B）。
禁忌证：
血管神经性水肿病史。
双侧肾动脉重度狭窄。
妊娠妇女、哺乳期妇女。
重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积。
对ARB或ARNI过敏。
以下情况者须慎用：
血肌酐221μmol/L或eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。
血钾5.4mmol/L。
症状性低血压（收缩压95mmHg）。
应用方法：
因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用
ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。
需小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。
肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。
注意事项：
可能出现低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿等不良反应。
起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。
（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：
最近公布的DAPA-HF研究证实，达格列净10mg，
1次/d，可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。
推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能～级、仍有症状的
HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。
禁忌证：
重度肾损害［eGFR低于30ml•min-1•（1.73m2）-1］、终末期肾病或需要透析的患者禁用。
注意事项：
应用过程中需注意监测低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反应。
（8）伊伐布雷定：
适应证：
NYHA心功能～级、LVEF≤35%
的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固
酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（a，B）；
心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（a，C）。
禁忌证：
病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min。
血压90/50mmHg。
急性失代偿性心衰。
重度肝功能不全。
心房颤动（房颤）/心房扑动。
依赖心房起搏。
应用方法：
起始剂量2.5mg、2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量
7.5mg、2次/d。
老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。
注意事项：
对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期。
（9）地高辛：
适应证：
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体
阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（a，B）。
禁忌证：
病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。
心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者。
预激综合征伴房颤或心房扑动。
肥厚型梗阻性心肌病。
应用方法：
0.125～0.250mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
注意事项：
心律失常：
胃肠道症状。
神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。
（10）血管扩张药：
慢性心衰的治疗中，常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，治疗心衰则缺乏证据。
（11）其他药物：
中医中药治疗：
目前中药治疗心衰有一些研究和报道。
但未来中药的疗效还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。
影响能量代谢的药物：
心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。
心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。
不推荐的药物治疗：
噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。
3.
非药物治疗：
慢性心力衰竭患者的非药物治疗流程见图3。
（1）CRT：
适应证：
适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍特续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存1年，且状态良好，并符
合以下条件的患者：
NYHA～a级患者：
LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT-D（，A）。
LVEF≤35%，并伴以下情况之一，可置入CRT或CRT-D：
伴LBBB且130ms≤QRS150ms（a，B）。
非LBBB但QRS≥150ms（a，
A）。
有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如
LVEF≤35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT（a，
C）。
NYHA级患者：
LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D（，A）。
LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a，B）。
LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入
CRT或CRT-D（b，B）。
非LBBB且QRS150ms，不推荐（，B）。
永久性房颤、NYHA或a级，QRS≥130ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D：
固有心室率缓慢需要起搏治疗（b，C）。
房室结消融后起搏器依赖（b，B）。
静息心室率≤60次/min、运动时心率≤90次/min（b，B）。
但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。
已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT。
（2）ICD：
适应证：
二级预防：
慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定（，A）。
一级预防：
LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA或级，预期生存期
1年，且状态良好。
缺血性心衰：
心肌梗死后至少40d及血运重
建至少90d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（，A）。
非缺血性心衰：
ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（，B）。
（二）慢性射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗
对HFrEF有效的药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等不能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。
TOPCAT研究亚组分析提示螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险，对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。
地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。
针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。
1.有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂。
2.HFpEF时往往同时存在更多的临床合并症，
应遵循相关指南积极控制和治疗其他基础疾病和合并症：
（1）积极控制血压：
（2）房颤：
（3）积极治疗糖尿病和控制血糖。
（4）肥胖者要减轻体重。
（5）左心室肥厚者：
可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。
（6）冠心病血运重建治疗：
五、心衰常见合并症的处理
（一）房颤
1.
心室率控制：
目前建议心室率控制在60～100次/min，
不110次/min。
2.
节律控制：
适应证：
（1）有可逆性原因的房颤患者。
（2）经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者。
（3）房颤伴快速心室率，导致或怀疑心动过速性心肌病的患者。
若房颤导致血液动力学异常，需要紧急电复律；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应电复律或药物复律。
胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律。
对于存在心衰和/或LVEF下降的房颤患者，当症状和/或心衰与房颤相关时，可选择导管消融。
3.
预防血栓栓塞：
心衰合并房颤时建议使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险。
对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需进行CHA2DS2-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物进行治疗。
（二）室性心律失常
首先要治疗原发病、心衰及纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等诱因。
β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物。
有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD。
对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，建议使用β受体阻滞剂。
急性心衰患者出现持续性室速或室颤影响血液动力学，首选电复律或电除颤。
发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁，建议血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L，血镁水平补充至≥2.0mmol/L，通过临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次/min。
（三）有症状的心动过缓及房室传导阻滞
心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同，但在常规置入起搏器之前，应考虑是否有植入ICD
或CRT/CRT-D的适应证。
（四）冠心病
合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。
HFrEF伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂；
若β受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定；有心绞痛症状可考虑加用短效或长效硝酸酯类药物；经优化药物治疗仍有心绞痛的患者应行冠状动脉血运重建。
（五）高血压
高血压合并心衰建议将血压降到130/80mmHg。
（六）心脏瓣膜病
所有患者都应接受优化的药物治疗。
对有症状的瓣膜病伴慢性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益，手术指征见表8。
（七）糖尿病
对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白水平应8%）。
二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP1）受体激动剂在心衰患者中可能是安全的降糖药物。
磺脲类和胰岛素可能增加心衰的风险，通常作为二线或三线治疗。
（八）贫血与铁缺乏症
对于NYHA心功能～级的HFrEF且铁缺乏（铁蛋白100μg/L或转铁蛋白饱和度20%时铁蛋白为100～300μg/L）的患者，静脉补充铁剂有助于改善
活动耐力和生命质量。
（九）肾功能不全
血肌酐265.2μmol/L，现有治疗的效果将受到严重影响，且肾毒性增加。
血肌酐442.0
μmol/L，可出现难治性水肿。
严重的肾衰如药物治疗无效时，应作血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。
（十）肺部疾病
慢性心衰合并慢性阻塞性肺疾病的患者或怀疑有气道高反应的患者，推荐使用心脏选择性β1
受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。
（十一）睡眠呼吸暂停
对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，持续气道正压通气对治疗有益。
六、疾病管理
（一）心衰的随访管理
（二）预防
1.对心衰危险因素的干预：
2.对无症状的左心室收缩功能障碍的干预：
3.健康教育：
〔
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